工傷勞動仲裁申請書的

時間：2024-04-16 13:10:07 仲裁申請書我要投稿

工傷勞動仲裁申請書的模板

　　在眼下市場經濟活躍的社會，有各項事務需要申請書，通過申請書，我們可以提出自己的請求。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！下面是小編幫大家整理的工傷勞動仲裁申請書的模板，歡迎大家分享。

工傷勞動仲裁申請書的模板

工傷勞動仲裁申請書的模板1

　　申訴人：_________________，男，漢族，________年________月________日出生，身份證號：_________________

　　住住址：_________________

　　通訊方式：_________________

　　代理人;__________，__________律師事務所律師

　　電話：_________________

　　被訴人：_________________有限公司(勞務派遣單位)

　　法定代表人：_________________職務：_________________總經理

　　住所地：_________________

　　通訊方式：_________________

　　被訴人：_________________建設工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人：_________________職務：_________________總經理

　　住所地：_________________

　　電話：_________________

　　申請事項：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_____________元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費_________________元(司法鑒定書確認)

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費_____________元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于________年________月________日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即__________月的工資賠償共計_________________元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償_____________元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人________年________月致________年________月的`加班工資______________元。

　　事實與理由：____________

　　為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

　　__________市勞動仲裁委員會

　　申訴人：___

　　___年___月___日

　　附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

　　2、《證據清單》一份

工傷勞動仲裁申請書的模板2

　　申請人：劉__，男，1__年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮大茅坪村4組20號。

　　被申請人：_____物流有限公司

　　住所地：__市__區__路__號___房

　　法定代表人：羅__

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并裁決被申請人向申請人支付經濟補償金11250元(4500元/月___2.5個月);

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的'11個月(從____年9月至____年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月___11個月);

　　三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月___6個月);

　　四、請求裁決被申請人向申請人支付____年1月4日至____年7月15日的醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天___70%___147天)、勞動能力鑒定費390元;

　　五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月___30%___12個月___10年);

　　六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月___18個月);

　　七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月___75%___12個月___10年);

　　八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月___12個月);

　　以上各項合計819198.59元。

　　事實與理由：

　　申請人劉__于____年8月入職被申請人____物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。____年1月4日上午9點上班時，劉__在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫院__院區治療，經醫院診斷為：

一、重型開放性顱腦損傷

　　1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血

　　2、左顳葉腦挫裂傷蛛網膜下腔出血

　　3、顱底骨折鼻漏

　　4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折

　　5、右側額部頭皮挫裂傷;

　　二、右中上肺創傷性濕肺、胸腔積血;

　　三、右側6、7肋骨骨折;

　　四、有肩鎖關節脫位;

　　五、右側髖臼撕脫骨折。

　　由于申請人無力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營養，需專人陪護。____年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。____年7月29日，申請人經過__市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。

　　基于以上的事實以及根據《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

敬禮

　　__市__區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：劉__________

工傷勞動仲裁申請書的模板3

　　申請人：

　　身份證號：

　　住址：

　　被申請人：__X建材有限公司

　　地址：

　　法定代表人：

　　風險提示：勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。

　　勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。

　　仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。

　　超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計元。

　　事實與理由：

　　申請人于20__年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20__年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的***號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛***號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。

　　致申請人受傷，后申請人被送到解放軍**醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被**醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。

　　導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了X人社工認字[20__]第X號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，**市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20__】__X號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。

　　由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。

　　綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的.相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

此致

敬禮

　申請人：xxx

　　xxxx年 xx月xx日

　X市勞動人事爭議仲裁委員會