工傷案件仲裁申請(qǐng)書(shū)
在現(xiàn)在的社會(huì)生活中有各項(xiàng)事務(wù)需要申請(qǐng)書(shū)，我們?cè)趯?xiě)申請(qǐng)書(shū)的時(shí)候需要注意問(wèn)題。為了讓您在寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)中更加簡(jiǎn)單方便，下面是小編收集整理的工傷案件仲裁申請(qǐng)書(shū)，歡迎大家分享。
申請(qǐng)人：_________________法定代表人：_________________
案由：
工傷待遇爭(zhēng)議勞動(dòng)仲裁
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人_______________級(jí)傷殘賠償金_______________元;
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性___________級(jí)傷殘補(bǔ)助金________________元;
3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)________________元;
4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金_______________元;
5、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________________元;
6、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院期間生活費(fèi)_____________元;
7、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)_______________元;
8、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人誤工費(fèi)________________元;
9、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人第_______________瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計(jì)________________元;
10、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人車旅費(fèi)________________元;
11、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。事實(shí)與理由：_____________年________________月_______________日________________分左右，員工_______________在_______________工作時(shí)，不慎_____________當(dāng)天送入________________醫(yī)院進(jìn)行救治，_________________年_______________月_______________日辦理了，共住院_______________天。
出院診斷為：_________________。________________年________________月_______________日_____________人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。
_____________年________________月________________日_____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別________________。
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