XX政府領導：
我是增城市派潭鎮劉家村委翁屋社9巷9號村民翁錦泉。男，現年76歲，于1934出生。本人現居住的房屋是上世紀解放前修建的老式泥磚木結構的瓦房，是父母親留下的遺產。面積約30平方米，自建房至今已有80多年房齡。
由于房屋年久失修，屋頂上的瓦片經常出現漏水現象，目前已經搖搖欲墜，險象環生，危及生命安全，經過長期的簡單加固和修理現在暫時可以居住。但是前幾年的風雨自然災害影響，損壞程度更加嚴重，剩余的墻體自身經歷許多個春秋，現已百孔千瘡，岌岌可危，已存在安全隱患，不再適合住人。因此，該自危房改造逼在眉睫，刻不容緩。危房改造申請書樣本
但作為一名農民的我，加上年事已高欠缺生產勞動力，又沒有經濟來源，只能依靠生產隊的集體收益每年收入幾佰元來解決朝不保夕的生活。如今我的住房已經成為危房，逼于無奈只能暫時居住，我都知道如果把住房改造一下就可以住得較為安心，不必每天過著擔驚受怕的日子，可是由于家里真的十分貧困，自己又是心有余而力不足，實在拿不出多余的錢來改造危房，所以暫時無法重新建房。
現欣聞上級政府部門及有關領導時刻關心我們老百姓的生活和人生安全，先后出臺了保護人民群眾的生命財產安全及農村危破房改造的惠民政策，為了讓自己住得安心，所以懇請政府有關部門核查房屋的險情，將我戶納入危房改造項目，以便能得到危房的經濟救助之后可以盡快拆除重建為盼。有了這些補助就可以在一定程度上解決本人目前的住房問題。危房改造申請書樣本
此致
敬禮!
申請人：XXX
申請時間：