- 私人調解協議書 推薦度：
- 相關推薦
私人調解協議書（通用15篇）
隨著社會不斷地進步，需要使用協議的場合越來越多，簽訂協議可以約束雙方履行責任。協議到底怎么寫才合適呢？下面是小編為大家整理的私人調解協議書，歡迎大家分享。
私人調解協議書 1
甲方：________
乙方：________
本協議由以下雙方于____年____月____日簽訂于市____區公安分局____派出所。
甲方：__________公民身份證號碼：____________
乙方：__________公民身份證號碼：____________
乙方擔保人：_______公民身份證號碼：____________
____年____月____日____時許，甲方駕駛機動車與乙方騎電動車帶人因爭搶機動車道發生了糾紛，甲方與乙方在發生爭執過程中發生打斗，乙方受傷并出現了身體上的創傷。
______年______月______日乙方的出院小結：
______年______月______日法醫對乙方傷情的鑒定結論：
有鑒于此，現甲方與乙方就本案(交通事故及故意傷害等)的和解、賠償等相關事宜，在公平公正的原則下，乙方提出和解，經過誠懇、友好地協商，一致自愿達成以下和解條款，定立協議，以茲雙方共同信守履行：
1、甲方為乙方造成的損害，深感歉意，并致以誠懇的道歉，乙方也已經給予寬恕和愿意與甲方達成和解。
2、甲方已承擔乙方在____年____月____日至____年____月____日住院治療期間的醫療費。
3、甲方另一次性賠償乙方損失(包括但不限于誤工費、傷害賠償金、營養費、精神損害賠償金、后期醫療費用、財產損失等)合計人民幣__________萬元(大寫：__________整)。
4、乙方向甲方出具收條，甲方應在本協議簽定后____日付清上述賠償款項。
乙方指定下列帳戶收款：
戶名：________________________________;開戶行：________________________________;帳號：________________________________;
5、甲方履行上述賠償義務后，雙方之間交通事故及故意傷害事件的終止，雙方沒有其它任何爭議。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究責任或索賠請求，乙方放棄向公安機關要求治安處罰或向法院起訴故意傷害刑事附帶民事自訴的權利。乙方出院之后無論是個人因素或是第三方因素發生的`任何后果(包括但不限于日后因此出現的后遺癥、后期治療、復查等)均與甲方無關，由乙方自行負責。
6、雙方本著化解矛盾的態度，乙方對甲方的行為給予諒解，并同意請求公安機關對本案作調解處理，不再請求司法機關追究甲方的行政、刑事責任。
7、任何一方違約，除全額返還賠款外，另向對方支付違約金人民幣叁拾萬元整。
8、協議內容系雙方真實意愿的表達。
9、甲、乙雙方經公安機關調解后簽訂的《治安調解協議書》之內容如與本和解協議書相不一致的事項，以本和解協議書之條款為準。
10、雙方承諾均不得將本次事件信息向任何第三方(包括但不限于媒體或網絡)提供或披露。
11、乙方擔保人自愿為乙方保證人，與乙方為履行本協議承擔連帶責任。
12、本協議自雙方當事人簽字之日起生效(每頁簽字)。本協議一式叁份具有同等法律效力，由雙方各執一份，呈交武漢市江漢區公安分局漢興街派出所存檔壹份。
甲方：________
乙方：________
____年____月____日
私人調解協議書 2
甲方：_____
乙方：_____
茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經甲、乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。
一、因甲方存在未向乙方繳納相應社會保險、簽訂書面勞動合同等事宜，現乙方依法解除與甲方勞動關系，經雙方一致確認：勞動合同解除時間為本協議簽訂之日。
二、考慮到乙方在甲方及甲方關聯公司處（特指乙方在甲方廣州、上海、青島、西安等經營門店掛靠的其他公司）的工作年限以及其他實際情況，甲方自愿一次性支付乙方經濟補償金、雙倍工資、社保補償金等費用共計人民幣_____元（大寫_____）。
三、甲方需在本協議書簽字生效當日一次性向乙方（或其特別授權代理人）支付上述款項，乙方（或特別授權代理人）收款后應向甲方出具收條。
四、乙方承諾自本協議上述款項履行完畢后，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方關聯公司主張權利，甲、乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛。
五、甲、乙雙方應嚴格遵守本協議上述約定事項，若任何一方拒不履行本協議約定事項，違約方應向守約方承擔違約金_____元。
六、因本協議書引起的`任何爭議，甲、乙雙方應友好協商解決，如協商不成，任何一方均有權向合同簽訂地西安市雁塔區人民法院提起訴訟。
七、本協議自甲、乙（或特別授權代理人）雙方簽字之日起生效。
八、本協議一式三份，雙方各執一份，另一份備案乙方代理人處，均具有同等法律效力。
甲方：______
乙方：______
______年______月______日
______年______月______日
私人調解協議書 3
甲方：_____
乙方：_____
交通事故基本事實及責任認定：
_____年____月____日，_____駕駛機動車__________在行駛過程中與行人__________發生交通事故，經交警認定車輛方全責。現雙方友好協商達成以下協議：
一、乙方住院期間的所有醫療費用由甲方承擔；
二、除醫療費用外，甲方自愿一次性賠償乙方__________元（_________元），此費用是一次性終結賠償。
三、乙方收到甲方的賠償款后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其他并發癥等等理由，向甲方繼續索賠或向人民法院提起訴訟繼續索賠。自此，乙方身體精神再有任何問題與甲方及其家人無關，乙方家屬不得再因此事故聯系甲方及其家人。
四、本協議由雙方責任人簽字生效。
五、本協議一式兩份，各方各執一份。
甲方：_____
乙方：_____
日期：_____
私人調解協議書 4
甲方：
乙方：
__建筑工程公司訴____百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在__區人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已于___年10月16日送達。調解協議規定乙方欠甲方建筑工程款839. 26元，于___年10月16日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的`有關規定承擔利息;雙方互不追究其他責任。現因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反復協商，達成協議如下：
(一)甲方同意變更__區人民法院(___)_法經字第190號民事調解書關于乙方欠甲方建筑工程款839. 6元，于___年10月26日前一次付清”的決定。
(二)乙方于___年12月30日前，付款_____ 元;于__年__月__日付款40000元。
(三)甲、乙雙方均應信守協議。乙方如不履行協議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計算滯納金。
(四)本協議書一式三份。甲、乙方各執一份，交人民法院一份。
甲方：
乙方：
__年__月__日
私人調解協議書 5
甲方：_____
乙方：_____
甲方與乙方為_________________糾紛一案，經___________人民法院（______）______民一初字第_________號民事判決，判決生效后，雙方自愿協商，達成和解協議，共同信守，決不反悔。
一、______市______區人民法院（______）______民一初字第___號民事判決書判令：乙方賠償甲方因___________造成的經濟損失______元，并承擔案件受理費______元，訴訟保全費______元，合計_________元。現乙方一次性支付給甲方_________元即案結事了，其他費用均由甲方負責，甲方完全同意，并自愿放棄不足部份。
二、上述款項在簽訂本協議書時當場付清，雙方不得再為此事發生糾紛。
三、本協議書經雙方簽字確認從簽定之日起生效。
四、本協議書一式三份，甲、乙雙方各執一份，報_________人民法院終結本案執行程序一份，內容相同，具有同等效力。
甲方：______
乙方：______
______年______月______日
私人調解協議書 6
甲方：_____
乙方：_____
20____年____月下旬日甲方車輛(牌照號)與乙方車輛(牌照號)發生(事故經過)甲乙雙方經平等協商，就乙方損失自愿達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，
雙方須謹遵恪守：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計元人民幣(大寫：)
二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。
三、本協議所涉及的.賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
本協議簽訂時，雙方均是在自愿的`情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。
本協議自雙方當事人簽字后生效。
甲方：_____
乙方：_____
時間：_____
私人調解協議書 7
甲方：________
身份證號：____________
乙方：________
身份證號：____________
____年____月____日____時左右，甲方駕駛摩托車在佛山大道與人民路交叉路段與乙方發生刮碰，事發之后，甲方及時將乙方送到____市____醫院進行了CT和B超檢查，經醫院醫師診斷為軟組織損傷，沒有造成器官的損傷及其他身體部位傷害。甲、乙雙方經平等友好協商，就乙方遭受的損失自愿達成一次性賠償協議，現依據國家有關法律、法規，對具體的賠償事宜和雙方權利義務明確如下：
一、甲方自本協議簽訂后5日內向乙方支付一次性損害賠償金共計10000元人民幣（大寫：壹萬圓整）（不包括已經支付的醫藥費，交通費等20____元）。
二、第一條的一次性損害賠償金包含乙方因此次事故所需的.交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。
三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性。
四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯失公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。
六、本協議自雙方當事人簽字后生效。
七、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。二份均是協議正本，具有同等法律效力。
甲方簽字（手印）：________
乙方簽字（手印）：________
____年____月____日
私人調解協議書 8
甲方：_____
乙方：_____
事故原因：
20____年11月19日甲方駕駛摩托車被乙方的小車碰撞導致甲方身體受損，乙方當即把甲方送往醫院觀察治療，20____年12月2日乙方經治療觀察無大礙出院，甲乙雙方經協商，自愿達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：
一、乙方支付甲方全部醫藥費用。
二、除醫藥費用外另乙方支付甲方誤工費，護理費20____元
三、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，乙方支付甲方費用后，今后甲方不得以任何理由向乙方主張任何權利，乙方不再負有任何賠償責任。
四、對于雙方的機動車，各修各車，各取各車！
五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的'，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。
六、本協議自雙方當事人簽字后生效。
七、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交警一份。
甲方：_____
乙方：_____
日期：_____
私人調解協議書 9
合同甲方： ____身份證號碼：____
乙方： ____身份證號碼：____
經雙方協商一致，現合同甲方與乙方就 賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、合同甲方愿意支付乙方家長一次性賠償費用 元整。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與合同甲方有任何關系。
三、合同甲方履行賠償義務后，此事處理即告終結，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向合同甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、合同甲方履行賠償義務后，甲乙雙方之間不再有任何相關此事的權利、義務。甲乙雙方不以任何形式和任何理由向學校提出其他任何賠償費用要求。
五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示。
六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式三份，甲乙雙方當事人各執一份，見證方執一份。經雙方簽字后生效，甲乙雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
合同甲方：____（簽字）____ 年 ____月____日
乙方：____（簽字）____ 年____ 月____日
見證方：（簽字）____年____ 月____日
私人調解協議書 10
甲方：_______________
乙方：_______________
身份證號：_______________
住所地：_______________
住所地：_______________
法定代表人：_______________
身份證號：_______________
甲方系乙方職工，于______年______月______日在乙方車間因工作原因不慎受傷。為妥善解決甲方工傷待遇、經濟補償等相關事宜，雙方進行了充分、友好的協商，在互諒互讓、平等自愿公平的基礎上，一致達成如下協議，以資遵行。
1、乙方全額承擔甲方住院期間的醫療費，甲方出院后按醫院規定時間在家休養期間，乙方給予甲方15元/天的生活補助，另外額外補助_____________元（大寫：_______________）在家休養期間的護理費。
2、在本協議簽訂后，乙方于甲方返回公司上班后發當月工資時向甲方一次性足額支付第1條規定的補助款項。待上述款項付清之后，乙方不再承擔其他賠償責任，甲方不得再以任何形式再向乙方作任何請求或為任何不利乙方之行為。
3、甲乙雙方確認：雙方已經全文閱讀并理解無誤，是雙方真實意識的.表示，雙方明白違反本協議所涉及的后果。
4、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字或蓋章后生效，均具同等法律效力。
甲方：_______________
乙方：_______________
___年___月___日
___年___月___日
私人調解協議書 11
甲方：__________身份證號碼：_______________
乙方：__________身份證號碼：_______________
經雙方協商一致，現（甲方）與（乙方）就20__年8月3日在車間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣__________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或者捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或者精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方：_________
___年__月__日
乙方：_________
___年__月__日
見證人：_________
___年__月__日
私人調解協議書 12
協議人：張__，男，________年____月____日出生，漢族，住________市路號。
協議人：王__，女，年____月____日出生，漢族，住________市路號
協議人雙方于________年月日在區人民政府辦理結婚登記手續。因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情已完全破裂，現雙方就自愿離婚一事達成如下協議：
一、張__與王__自愿離婚。
二、兒子張亮由女方撫養，由男方每月給付撫養費500元，在每月10號前付清;直至付到18周歲止，18周歲之后的有關費用雙方日后重新協商。
三、夫妻有座落在路號的樓房一套，價值人民幣6萬元，現協商歸女方所有，由女方一次性給付男方現金3萬元。房內的家用電器及家俱等等(見清單)，雙方同意作價2萬元，歸女方所有，女方向男方支付1萬元。
四、夫妻無共同債權及債務。
五、張__可在每月的'第一個星期六早上八點接兒子到其居住地，于星期日早上九點送回王__居住地，如臨時或春節探望，可提前一天與王__協商，達成一致后可按協商的辦法進行探望。
本協議一式叁份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理相應手續后生效。
甲方(簽字/蓋章)：______________乙方(簽字/蓋章)：_________________
聯系電話：___________________聯系電話：__________________________
_________年________月________日__________年__________月_________日
私人調解協議書 13
甲方：______________有限公司，地址：_________工業園_________廠
乙方：_________，男，身份證號碼：________________，住址：________________
甲、乙雙方現因乙方在_________廠工作期間發生工傷事故的賠償問題，經_____人民調解委員會調解，雙方在自愿、平等協商一致的.情況下達成如下協議：
一、乙方于20_____年_____月_____日在甲方公司工作過程中發生工傷，致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂，后甲方及時將乙方送往_____醫院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)，現已愈合出院。
二、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請。雙方經協商一致，同意乙方的辭職申請，確定與乙方解除勞動關系，并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳萬玖仟元整(小寫：￥29000.00元)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。
三、甲方應在簽訂本協議之日一次性向乙方支付上述賠償費（以現金支付）。
四、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。
五、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，____人民調解委員會存一份，均具有同等法律效力。
甲方(蓋章、簽字)：______________ 乙方(簽字按手模)：_______________
調解人：_______
____人民調解委員會
20_____年_____月_____日
私人調解協議書 14
甲：_____________________身份證：______________________________
乙：_____________________身份證：______________________________
乙方于____________年__________月______日在________區施工工地施工時不慎發生傷害事故，__________________。事后，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經治療后復查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣__________元（大寫：________元整），由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的`方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲：__________________________乙：___________________________
____________年________月_____日____________年________月_____日
私人調解協議書 15
甲方：________有限公司分店
地址：________市________區________路________號
乙方：________
住址：________省________市________區________路________花園________棟________號
公民身份號碼：________
甲、乙雙方在平等自愿的基礎上，就乙方投訴(以下稱“投訴”)的有關事宜，經友好協商達成一致，現簽訂本協議。
一、甲方同意在本協議書生效后，付給乙方款項人民幣________萬________仟________佰________拾________元(RmB：________元)以便一次性永遠解決與投訴有關的所有事宜。
二、乙方同意接收甲方支付的上述款項，以此作為甲方向乙方一次性支付的全部相關投訴費用。
三、乙方應在收取上述款項前，向甲方出具收銀小票或發票原件，并將與該投訴有關的所有票據和資料的`原件(具體參見附件)交給甲方留存。
四、在收取上述款項后，該投訴即已合法解決，甲、乙雙方之間的權利義務立即終結。
五、乙方承諾，今后任何時候都不會再以任何理由向甲方主張其他權利，也不會向甲方提出其他任何要求，更不會再向其他任何單位或個人尋求進一步的幫助，并永遠放棄通過司法或其他任何途徑尋求救濟的權利。
六、通過友好協商解決相互間的爭議，符合甲、乙雙方的真實意愿，是雙方對自身民事權利的合法處分。
七、本協議書內容對外嚴格保密，任何一方均不得將其泄露公開，也不得向其他單位或個人就此發表口頭或書面意見，更不得接受第三人采訪或向其提供任何與此相關的資料或信息。
八、本協議書和所有相關票據和資料的原件由甲方作為財務資料收執。
九、本協議書自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：________有限公司分店(蓋章)
授權代表：________(簽名)
乙方：________(簽名)
簽訂日期：________年________月________日
【私人調解協議書】相關文章：
私人調解協議書（通用16篇）06-25
私人私下調解協議書（通用10篇）05-27
調解協議書調解協議書02-10
矛盾糾紛調解方案和調解協議書07-09
治安糾紛調解協議書范本及調解條件07-05
（精選）調解協議書07-05
調解協議書【精選】07-05
調解協議書[精選]07-10
[精選]調解協議書07-11