民事糾紛調解協議書
在充滿活力，日益開放的今天，人們運用到協議的場合不斷增多，簽訂協議是解決糾紛的保障。擬起協議來就毫無頭緒？下面是小編收集整理的民事糾紛調解協議書，希望能夠幫助到大家。
一、當事人：_______ （以下簡稱乙方）；_______（以下簡稱甲方）
二、調解人（與當事雙方無利益關系）：_________
三、調解地點：_________
四、調解時間：____ 年____月_____日___時______分
五、事由：
20xx年3月2日乙方應甲方要求到甲方住處修蓋房屋，跌落導致頭部嚴重受傷；在西安市唐都醫院救治后與20xx年3月21日出院回家繼續療養；20xx年6月21日到醫院復查，發現腦部仍有少量積水，主治醫生要求再作一次引流手術。因手術費用較高，雙方就此產生爭議。（具體細節在此不作詳述，可參見病歷檔案及醫囑）
六、結論：
20xx年7月30日乙方再次復查，確診需要手術且病情隨時有可能惡化。但甲方不愿承擔相關醫療費用，而乙方又無經濟能力，在此情況下，甲乙雙方圍坐一起友好協商決定采用以下第___項執行：
1、甲方即日起承擔所有相關醫療費用為乙方治療直至頭部損傷康復，康復標準依主治醫生判斷及相關醫學報告單為準！并自己負責二次報銷及費用領取事宜，乙方配合；
2、甲方支付乙方第二次手術費用：伍萬元整（含本屬于乙方的貳萬貳仟元），術后康復療養費用：貳萬元整；考慮甲方輕濟并不寬松，乙方的誤工費用就不算在其中了；共計人民幣：柒萬元。考慮甲方經濟并不寬松，但乙方病情確實有惡化風險，在生命大于一切的情況下：
1、甲方先一次性支付乙方手術費用：伍萬元；
2、康復療養費用：貳萬元可以一到二個月內付清，最晚自協議生效后60天；
3、至此之后，乙方病情如果再有變化或其它費用需要均與甲方再無任何關系；
4、第二次手術成功與否，費用是否結余或有不足，均與甲方再無任何關系；
5、乙方不能再以此為由向甲方索要任何費用；
6、此項后續費用報銷及領取事宜由乙方自行解決，甲方不再參與也不得干涉！
3、其它方案：
七、以上決議望當事雙方全力執行！如有違約者；消積執行者等其它有礙協議執行的情況發生，雙方協商解決；如協商不成，則依法仲裁！
八、此協議如有與國家相關法律相沖突的地方依國家法律為準！
九、此協議一式兩份，當事雙方各持一份，簽字蓋章后即刻生效！
十、此協議自簽訂之日起永久有效！
甲方簽名：
簽訂日期：
手印：
乙方簽名：
簽訂日期：
手印：
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