房屋拆遷協議書新版

          時間:2022-05-18 16:19:59 協議書 我要投稿

          房屋拆遷協議書范本新版(通用9篇)

            在我們平凡的日常里,很多場合都離不了協議書,簽訂協議書可以保護當事人的合法權益。那么寫協議書真的很難嗎?下面是小編為大家整理的房屋拆遷協議書范本新版(通用9篇),供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

          房屋拆遷協議書范本新版(通用9篇)

            房屋拆遷協議書新版1

            征收人(甲方):__________

            法定代表人:__________

            被征收人(乙方):__________。

            為建設火車站站前廣場,甲方需要征收并拆遷乙方現有住房。為保證房屋拆遷順利進行,明確雙方的權利和義務,經甲乙雙方充分協商后訂立本協議,雙方共同遵守執行。

            一、乙方在甲方用地范圍內共有各類型特征房屋平方米及其附屬物等(以《________________火車站站前廣場處房屋及附屬物拆遷補償項目勘測確認表》所列項目及其金額為準),乙方自行拆除的費用自理;乙方交甲方拆除的費用由甲方承擔。

            二、乙方應于________年________月________日以前完成搬遷,房屋及其附屬物應于________年________月________日前拆除完畢,甲方對拆除房屋經驗收合格后________日內一次性向乙方付清征收房屋及其他附屬物補償費.

            三、搬家費:乙方房屋搬遷經驗收合格后,甲方按所拆主屋建筑面積________元/平方米向乙方支付共次搬家費總計________元。

            四、過渡期限及補助費:過渡期限為________個月;乙方自行租房解決自己居住問題,甲方只負責按所拆主屋建筑面積________元/平方米標準分月向乙方支付過渡補助費。若因甲方原因致使過渡期限延遲,按原標準2倍支過乙方過渡補助費;若因乙方延遲選房或延遲入住超過過渡期,過渡補助費仍按原標準執行。

            五、拆遷獎勵:拆遷期限自________年________月________日起為________天,甲方按拆除房屋補償總款________%的資金獎勵乙方。具體獎勵方式:__________乙方在________天拆遷期限內,于前________天內完成拆遷的全得按拆除房屋補償總款________%;超過________天未完成拆遷的,從第________天開始每延遲一天,獎勵資金減少________%,超過規定________天拆遷期后不再獎勵。

            六、安置方面的約定:

            1、安置房屋坐落位置:_________________________________。

            2、安置房樓層及戶型:安置房為________層高度的多層樓房,房屋面積先由乙方自己申報,戶型結構經專業設計(具體以設計圖紙為準)。

            3、安置房屋面積:人均________________平方米。

            4、安置房屋建設:乙方自主招標,甲方提供必要幫助。

            5、安置房屋價格:建設成本價(以乙方招投標確定的價格為準)。

            6、具體房屋征收補償安置協議另行簽訂。

            七、甲方如不按協議約定的日期向乙方交付各種費用,逾期一日,應按所欠款額的5%向乙方支付違約金;乙方若在約定期限內未搬遷并拆除房屋,甲方申請有關部門給予強制執行。

            八、未盡事宜,須經雙方共同協商一致,作出補充規定。

            九、本協議自甲乙雙方簽字之日起生效,本協議正本一式三份,甲乙雙方及見證單位各執一份,具同等法律效力。

            甲方簽章:__________

            法定代表人簽字:__________

            乙方簽字:__________

            見證單位:__________

            房屋拆遷協議書新版2

            拆遷人:_______________________(以下簡稱甲方)

            房屋承租人:___________________(以下簡稱乙方)

            根據廈府[_________]地_________號建設用地批文,拆許字(_________)第________號,廈國土房拆通[________]號拆遷通告,因“_________”用地建設需要,乙方所承租的位于_________路(街、巷)_________號的房屋,應予拆除。甲、乙雙方依照國務院《城市房屋拆遷管理條例》、《廈門市城市房屋拆遷管理規定》及有關規定、計價標準進行協商,雙方就拆遷補償安置事宜達成如下協議:

            一、甲方拆除乙方承租的住宅房屋建筑面積為_________平方米,實行_________的補償方式。按照《廈門市城市房屋拆遷管理規定》,經評估,標準房市場價為_________元/平方米;則區位房屋補償價_________元/平方米;上季度區域住宅商品房(不含別墅)平均售價_________元/平方米,補貼金額為_________元/平方米。

            二、因乙方選擇貨幣補償的補償方式,按市房改政策乙方享受的房改住房面積控制標準為_________平方米,未超過房改住房面積控制標準部分的建筑面積為_________平方米,甲方根據《廈門市城市房屋拆遷管理規定》第三十六條規定應付給乙方貨幣補償款計人民幣:________________(¥_________)

            三、因實行房屋安置,實際安置房總建筑面積為_________平方米,安置房戶型:躍層_________套,三房二廳_________套,三房一廳_________套、二房二廳_________套,二房一廳_________套,一房一廳_________套,共_________套。

            安置房地點、幢號、樓層:_________,安置房評估單價為_________元/平方米(含樓層調節價_________元/平方米)。

            按《廈門市城市房屋拆遷管理規定》第三十七條規定,乙方應向甲方繳納安置分配費計人民幣:_________(¥_________)

            四、甲方應補償乙方各項補償補助費合計人民幣:________________(¥_________)。

            1.房屋裝修及附屬物補償費經評估為人民幣:________________(¥_________)。

            2.有線電視、電話等補助費計人民幣:________________(¥_________)。

            五、甲方按規定一次性付給乙方按其承租房屋建筑面積_________平方米,按7元/平方米次搬遷補助費計人民幣:______________(¥_________)。

            六、因安置房原因需過渡,乙方選擇自行過渡方式,過渡期限按乙方搬遷完畢之日起至_________年_________月止,甲方應按《廈門市城市房屋拆遷管理規定》第49-51條規定預付給乙方_________月過渡安置費,計________________(¥_________);乙方選擇周轉房過渡方式,周轉房地址:_________,建筑面積_________平方米。

            七、綜合第二、三、四、五、六條之款項,_________方應付給_________方人民幣:________________(¥_________)(本協議所列補償款項見補償安置費用表)。

            八、乙方應在_________年______月______日前搬遷完畢,并將原房屋及附屬物完整地交給甲方拆除。甲方按《廈門市城市房屋拆遷管理規定》第四十八條規定給予乙方按被拆遷房屋建筑面積_________平方米以區位房屋補償價10%即_________元/平方米,計人民幣:________________(¥_________)作為搬遷獎勵;乙方逾期不搬遷的,取消獎勵,甲方可依法申請強制執行,強制執行的費用由乙方承擔。

            九、若乙方隱瞞已享受房改貨幣化補貼及經濟適用房等優惠政策或承租合同造假的,應承擔由此產生的法律責任,甲方有權依法追回乙方非法所得。

            十、付款方式:本協議第七條款項于乙方搬遷完畢之日起七日內甲方一次性付清。因甲方原因逾期支付的,甲方應按總金額每日萬分之二支付違約金。

            十一、補充條款:___________________________________________________

            十二、凡因本協議引起的或與本協議有關的任何爭議,雙方協商不成的,按以下_________項方式解決爭議

            1.提交廈門仲裁委員會按照該會現行仲裁規則進行仲裁;

            2.向有管轄權的人民法院提起訴訟。

            十三、本協議一式柒份,甲方貳份,乙方壹份、市國土房產局貳份,實施拆遷單位貳份。

            十四、本協議自甲、乙雙方簽章之日起生效。

            甲方(蓋章):_________

            乙方(蓋章):_________

            代表(簽字):_________

            代表(簽字):_________

            _________年____月____日

            _________年____月____日

            簽訂地點:_____________

            簽訂地點:_____________

            房屋拆遷協議書新版3

            被拆遷人(以下簡稱甲方):______________身份證:_____________________________

            拆遷人(以下簡稱乙方):______________身份證:_____________________________

            根據《民法通則》、《合同法》和《土地管理法》的有關規定,雙方本著平等自愿的原則,就拆遷補償一事達成如下協議:

            一、被拆遷人情況:甲方目前家庭成員共有_______名,其分別為_______(男)、_______(女)。

            二、拆遷人情況:乙方根據我國有關法律已經取得拆遷人資格證,乙方承諾將依法與甲方就拆遷補償情況達成協議。

            三、房屋補償:甲方目前所有房屋的建筑面積為_______平方米,其中包括套內建筑面積_______平方米、公攤建筑面積_______平方米;經過雙方共同委托具備房地產評估資格的評估機構的評估,此等房屋所有權的單位價格為_______元/平方米,故甲方擁有房屋所有權的合計價值為_______元。

            四、土地補償:甲方目前房屋所占土地共有_______平方米,其中甲方享有專有土地使用權的有_______平方米,甲方與其他人共有土地使用權的有_______平方米;經過雙方共同委托具備房地產評估資格的評估機構的評估,此等土地使用權的單位價格為_______元/平方米,故甲方擁有土地使用權的合計價值為_______元。

            五、其他補償:考慮到甲方長期居住于此地,搬離家園將給甲方造成諸多不便,本著獎勵補償的原則,乙方承諾除房屋補償金與土地補償金以外,還應當向甲方支付以下補償金:

            1、電話號碼變更費用:________________________

            2、有線電視安裝成本:________________________

            3、交通運輸費用:_____________________________

            六、補償金支付方式:根據雙方之協議,乙方共計支付甲方補償金_______元,乙方承諾將在_______年_______月_______日前,一次性將全部補償金支付到甲方所銀行帳戶:______________銀行帳號______________。

            七、禁止行為:考慮到甲方的弱勢地位,乙方承諾在雙方沒有達成協議以前,絕對不會采取任何停水、停電、停暖等行為來影響甲方的正常生活,否則乙方將向甲方每天支付_______元賠償金。

            八、爭議解決:雙方如有爭議,將交由_______仲裁委員會解決。

            風險告知:關于爭議解決方式的約定,可以選擇到有管轄權的法院提起訴訟或者仲裁委員會申請仲裁,二者的本質區別是,若選擇申請仲裁,一裁終局,若選擇訴訟,兩審終審。

            九、其他:本協議壹式_______份,雙方各執_______份,乙方提交房屋行政管理機構壹份。

            甲:___________________________乙:__________________________

            ____________年________月_____日____________年________月_____日

            房屋拆遷協議書新版4

            拆遷人(以下簡稱甲方):

            法定代表人:____,地址:_____;

            單位名稱______________;

            郵編_____,電話_____。

            委托代理人:

            法定代表人______,地址:______

            單位名稱__________;

            郵編:______,電話:_______。

            被拆遷人(以下簡稱乙方):

            姓名:____,性別:_____;年齡:______

            住址:____________________

            委托代理人:

            姓名:____,性別____;年齡:_____

            住址:____________________

            甲方因建設需要,必須拆除乙方使用的房屋,根據城市房屋拆遷安置補償法規、政策的有關規定,甲乙雙方經協商就房屋拆遷安置補償達成如下協議。

            第一條 房屋拆遷依據

            建設項目名稱___,建設地點___,建設單位____《拆遷許可證》文號____。

            第二條 被拆除房屋現狀

            (一) 乙方在拆遷范圍內有房屋___間,建筑面積___平方米,使用面積___平方米,居住面積___方米。

            (二) 乙方有正式戶口___人。常住人口___人,應安置人口___人.分別是(姓名、性別、年齡、關系等)__________________________________________________________

            (三)被拆遷房屋的產權屬于_______。

            第三條 拆遷安置

            (一)乙方安置到___,房屋___間,建筑面積___平方米,使用面積___平方米,居住面積____平方米、甲方負責為乙方辦理住房進住手續。

            (二)乙方臨時過渡到____,房屋___間。

            (三)乙方臨時過渡期限自___年___月___日至___年___月___日。

            甲方保證乙方在過渡期限內回遷,乙方在收到正式安置通知___日內,應遷入安置用房用。

            第四條 安置房屋的.標準

            1.甲方提供給乙方的安置房屋,其建造標準應當符合___頒發的___標準;

            2.建造質量應當符合___;

            3.房屋內應當有以下設施

            (i)

            (2)

            (3)

            (4)

            (5)

            第五條 拆遷安置房屋產權

            (一)乙方被安置房屋的產權屬于___

            乙方應與___簽訂房屋租賃合同并交納民租及其他費用。

            (二)乙方被安置房屋的產權屬于______

            甲、乙雙方應另行簽訂___買賣合同,持該合同辦理房屋產權簽訂手續,該合同作為本合同附件與本合同具有同等法律的約束力。

            第六條 房屋拆遷補助

            甲方支付乙方搬家補助費___元;臨時過渡費(含交能補助、供暖補助等)___元;轉學補助費___元;提前搬家獎勵費___元;其他補助費___元,共計人民幣___元。

            第七條 被拆遷房屋補償

            甲方對被拆除房屋的產權人按以下方式進行補償

            1.作價補償。

            被拆遷房屋___間,建筑面積___平方米,按每平方米___元作價補償,甲方支付乙方拆遷補償費___元、本合同簽訂后,由乙方負責辦理被拆除房屋產權注銷手續。

            2、產權調換。

            甲方以___地點,___房屋,___間,___平方米,補償乙方;

            乙方需支付:

            (1)結構差價___元;

            (2)面積差價___元;

            (3)房屋成新差價___元。

            第八條 乙方在___年___月___日前應將原住房騰空,并交甲方拆除。

            第九條 乙方私自搭建的違章建筑或附屬設施應在___年___月___日前自行拆除,逾期不拆除的.甲方有權拆除。

            第十條 乙方安置屬于臨時過渡的,應在收到甲方正式安置通知___日內遷入安置住房內。逾期不搬遷的,不再享受各種補助費,并每逾期一天罰款___元。

            第十一條 乙方安置屬于臨時過渡的在臨時過渡期內甲方按每月___元支付乙方臨時過渡費。

            第十二條 甲方應在本合同第三條第三項約定的臨時過渡期期滿前保證乙方按期回遷,逾期不能回遷的,甲方應在臨時過渡期滿____天前通知乙方并按以下方法之一處理:

            1.甲方提供同面積同質量的安置房屋。

            2.逾期___個月內甲方按本合同第十一條約定的臨時過渡費的__%向乙方加付臨時過渡費,逾期超過___個月甲方按本合同第十一條約定的臨時過渡費的__%向乙方加付臨時過渡費。

            第十三條 特殊情況下安置逾期的處理

            如果出現下列情況,乙方同意甲方逾期提供安置房屋:

            1.不可抗力遭成安置房屋建設延期;

            2.因拆遷戶搬遷遲延造成安置房屋建設延期;

            3.出現上述情況,甲方應當在情況發生的___天內通知乙方。

            因以上情況造成安置延期時,逾期安置時期的臨時過渡費按以下方法處理:

            第十四條 本合同自雙方簽字蓋章之日起生效

            第十五條 本合同一式三份,甲、乙雙方各持一份,另一份報房屋拆遷主管部門備案。

            甲方: 乙方:

            委托代理人: 委托代理人:

            ____年____月____日

            房屋拆遷協議書新版5

            合同編號:_________甲方(拆遷人):_________

            營業執照注冊號:_________

            法定代表人:_________

            委托代理人:_________乙方(被拆遷人):_________

            法定代表人:_________

            委托代理人:_________根據國務院《____市房屋拆遷管理條例》、《____省____市房屋拆遷補償管理條例》及其他有關法律、法規之規定,甲方和乙方在平等、自愿、協商一致的基礎上就房屋拆遷補償安置達成如下協議:

            第一條拆遷房屋依據

            甲方因項目建設需要,經審查批準,于________年____月____日,取得了(_________)拆許字(_________)第_________號《房屋拆遷許可證》,實施房屋拆遷。乙方所有的房屋屬于該拆遷許可證核準的拆遷范圍內。

            第二條乙方房屋的基本情況

            乙方房屋坐落于_________,土地為_________,房屋用途為_________,建筑結構為_________,建筑面積為_________平方米,附屬物包括:_________,證件名稱:_________,證件:_________號,地籍:_________號。

            第三條補償金額

            甲方補償乙方各項費用和金額如下:

            1.房屋的貨幣補償金額為人民幣_________元整(詳見附件一評估報告);

            2.附屬物補償金額為人民幣_________元整(詳見附件一評估報告);

            3.搬遷補助費為人民幣_________元整;

            4.設施設備遷移費為人民幣_________元整;

            5._________。

            總計補償金額(大寫)為人民幣_________元整。

            第四條搬遷

            乙方在________年____月____日前搬遷騰空房屋,經甲方確認,舊房由甲方拆除。

            第五條補償金額支付時間及方式

            甲方在________年____月____日前按本協議

            第三條規定的補償總額一次支付給乙方。

            第六條注銷

            乙方應在________年____月____日前向甲方移交有關房屋、土地證件,由甲方統一向房管、土地部門辦理注銷手續。

            被拆遷房屋的水、電、電話、有線電視、天然氣等遷移、轉戶、銷戶手續,乙方自行到有關部門申請辦理,并結清已使用的水、電、氣等費用。

            第七條違約責任

            甲方未在

            第五條所約定的時間內支付貨幣補償款的,從逾期之日起,每日按未付金額的萬分之_________計算違約金,支付給乙方。

            乙方未在

            第四條所約定的時間內搬遷騰空房屋的,從逾期之日起,每日按甲方方已支付補償安置費金額的萬分之_________計算違約金,支付給甲方。

            第八條協議的爭議解決

            本協議在履行過程中發生爭議,由雙方當事人協商解決;協商不成的,按下述第_________種方式解決:

            1.提交仲裁委員會仲裁。

            2.依法向人民法院起訴。

            第九條本協議未盡事項,可由雙方約定后簽訂補充協議(附件二)。

            協議附件與本協議具有同等法律效力。

            第十條本協議自雙方簽訂之日起生效。

            第十一條本協議連同附件共_________頁,一式_________份,甲乙雙方各執_________份。甲方(蓋章):_________

            乙方(蓋章):_________

            法定代表人(簽字):_________

            法定代表人(簽字):_________

            委托代理人(簽字):_________

            委托代理人(簽字):_________

            ________年____月____日

            ________年____月____日

            附件附件

            一:評估報告(略)附件

            二:補充協議內容(略)

            房屋拆遷協議書新版6

            滬 ( )拆協字第 號

            甲 方(拆遷人):__________________________________________ 代理人(房屋拆遷實施單位):_______________________________ 房屋拆遷資格證書號_________________________________________

            乙 方(被拆遷人):________________________________________ 房地產權證號_______________________________________________ 房屋承租人_________________________________________________

            因建設需要,甲方取得拆遷乙方現有住房的房屋拆遷許可證(房屋拆遷許可證號________ )。為明確甲乙雙方的權利和義務,根據《上海市城市房屋拆遷管理實施細則》(以下簡稱《實施細則》),經雙方商定,訂立本協議,以供雙方遵守執行。

            一、乙方______(所有或承租)的房屋座落在__________路_____弄_____號_____室,地段為______類,房屋類型______,房屋性質______,建筑面積______平方米。

            二、乙方選擇《實施細則》第三十九條規定的面積標準房屋調換的補償安置方式,并同意支付超出應安置面積的部分的房地產市場價。

            三、根據《實施細則》第三十二條在應安置面積內不結算差價的規定,被拆除房屋不需評估。

            四、根據《實施細則》第三十九條規定,甲方安置乙方房屋在______類地段,應安置面積為______平方米建筑面積。

            五、經雙方協商一致,甲方安置乙方的居住房屋座落在__________路_____弄_____號_____室,實際建筑面積______平方米。

            六、安置房屋的實際建筑面積超過應安置面積______平方米,每平方米建筑面積的房地產市場價為________元,共計(大寫)________________元,乙方應在______年____月____日前支付給甲方。

            七、乙方應當在簽訂本協議后____日內,即______年____月____日前搬離原址,并負責房屋使用人按期搬遷。房屋使用人未按期搬遷的,視作乙方未按期搬遷。

            八、甲方應當在乙方搬離原址后____日內,支付乙方搬家補助費___ 元、設備遷移費________元。

            九、乙方應在______年____月____日前將被拆除房屋的《房地產權證》交甲方到有關部門辦理注銷手續。

            十、乙方遷離原址時,應當將空房完整移交給甲方,不得拆除原住房中的房屋設備和建筑材料。

            十一、乙方取得安置房屋后,應當按照《上海市居住物業管理條例》的規定交納有關維修基金、物業管理等費用。

            十二、甲乙雙方在履行本協議的過程中發生爭議,應當協商解決,協商不能解決的,選定下列第____種方式解決,(不選定的劃除)

            (1)向人民法院提起訴訟。

            (2)向上海仲裁委員會申請仲裁。

            十三、雙方約定的其他事項:____________

            本協議經甲乙雙方簽名或蓋章后生效。

            本協議一式____份,甲方執____份,乙方執____份,拆遷實施單位____份,由甲方報送__________房地局____份。

            甲方(蓋章) 乙方(簽章)

            法定代表人

            或委托代理人(簽名)

            拆遷實施單位(蓋章)

            法定代表人

            或委托代理人(簽名)

            年 月 日

            房屋拆遷協議書新版7

            甲方:xx

            乙方:xx

            調解方:xx

            按照上級安排,甲方負責重建318國道解放橋,根據工程需要車輛需改道通行,由于國道通行車輛過載,導致秦楊村兩戶居民、的房屋墻體出現部分裂縫,乙方要求甲方予以補償,經鎮政府信訪辦調解,雙方達成如下協議:

            一、甲方一次性補償房屋及房前屋后設施受損折合款項人民幣24000元(大寫:貳萬肆仟元整),有兩農戶自行商討后確定各自金額,即xx。

            二、乙方房屋今后再出現任何問題,甲方概不負責。

            三、兩戶居民不得為此事再提其他無理要求,也不再找鎮政府解決其他與此相關事宜。

            此協議一式三份,甲乙雙方各執一份,調解方留存一份,雙方簽字生效。

            甲方:xx

            乙方:xx

            調解方:xx

            x年x月x日

            房屋拆遷協議書新版8

            甲方:

            乙方:

            因甲方臨時彩鋼房需要拆除,經甲乙雙方協商,拆除工作由乙方負責完成。為了堅持“安全第一、預防為主”的安全生產方針,本著“誰施工誰負責”的原則,為確保安全、明確責任,經雙方協商簽訂安全管理協議如下:

            一、甲方的安全責任

            1:開工前應對乙方進行安全技術交底。

            2:做好拆除前的斷水斷電工作。

            3:設置警戒區域不準外來人員進入,預防事故發生。

            二、乙方的安全責任

            1:認真貫徹執行國家有關法律、法規政策。

            2:必須接受甲方的安全監督、管理和指導。對甲方安全管理人員提出的問題必須及時整改。

            3:施工前要對施工人員進行安全教育、培訓考試合格方可上崗。

            4:設置警戒區域,派專人看護、指揮。

            5:要制定拆除方案確保施工人員認真執行。

            6:乙方必須杜絕違章作業,按次序拆除確保施工安全。

            7:乙方在施工過程中所發生的安全事故及意外傷亡事故,由乙方負責承擔任何責任和費用。如發生安全事故必須在第一時間內通知甲方和上級有關部門。

            以上協議甲乙雙方共同遵守不得違反,如有違反各自承擔責任。本協議一式二份,甲乙雙方各執一份。

            甲方單位蓋章:乙方單位蓋章:

            日期:日期:

            房屋拆遷協議書新版9

            拆遷人:

            被拆遷人:

            依據《山西省城市房屋拆遷條例》和《太原市城市房屋拆遷管理辦法》,并根據我縣的實際情況,雙方本著互惠互利的原則,制訂協議如下:

            一、拆遷地點: 棟 樓 號(樓下、平房、商店)

            二、拆遷面積及間數,面積 平方米 間

            三、拆遷過渡的方式、期限、時間

            1、拆遷過渡的方式為被拆遷人自行過渡,過渡費為每間每月60元,按季發放。

            2、過渡期限為24個月,本協議書生效之日起,交房之日止。

            3、如拆遷人在過渡期屆滿未能對被拆遷人按照本協議的約定回遷安置,拆遷人必須按照拆遷時的國家規定對被拆遷人予以補償。

            4、拆遷時間為壹個月。

            四、回遷安置

            1、拆遷過渡期限屆滿,拆遷人在原地址回遷安置被拆遷人。

            2、回遷面積 平方米,超出回遷面積平方米, 樓層 層,補交差價。

            3、回遷房的配套標準為:水、暖、電、氣、有線、通訊全部入戶(其中:煤氣須交安裝費每戶2500元,有線交安裝費每戶500元),陽臺全封閉。

            五、違約責任

            本協議中任何一方違反本協議的約定或違反省、市拆遷管理條例,須承擔違約責任。

            六、本協議一式叁份,雙方各存一份,辦理手續留一份。

            七、協議一經簽訂,須交回原房屋所有權證。

            甲方: 乙方:

            年 月 日

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