- 相關推薦
陪診免責協議書（通用10篇）
在現在社會，協議書的使用成為日常生活的常態，簽訂協議書能夠較為有效的約束違約行為。寫協議書需要注意哪些問題呢？下面是小編精心整理的陪診免責協議書（通用10篇），歡迎閱讀與收藏。
陪診免責協議書 1
甲方：_______________
地址：_______________
電話：_______________
乙方：_______________
地址：_______________
電話：_______________
我方本著救死扶傷全心全意為患者服務的宗旨，與乙方協商為明確雙方的權利和義務特訂立本合同。
一、甲方責任
1．醫療與技術服務；
2．甲方及時向乙方提供“股骨頭壞死專利配方藥”；
3．甲方不定期如實向乙方說明治療期間的.服藥效果；
4．我方承諾在服我方藥物1-2個療程后疼痛解或消失；
4-5療程后一般情況可經受騎自行車，走路等活動的考驗；6個療程后患者可，達到臨床愈合；1-2年以后X線恢復正常，壞死骨復活。
二、乙方責任
1．及時和如實反映病情；
2．按照甲方要求用藥及臨床配合；
3．禁止飲用各種酒類及使用激素藥物；
4．定時復查，合理營養膳食。
三、現病史：______________________________
四、服藥時間：____________________________
五、乙方按我方要求服藥，如未達到其治療效果者退還全部藥費（差旅費，檢查費除外）。
以上未盡事宜雙方協商解決，本協議自簽字之日生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
_______年____月____日
陪診免責協議書 2
甲方：________________________________________（姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址）。
乙方：________________________________________（單位名稱(要寫全稱)，地址）。
法定代表人（負責人）：________________________（姓名，職務）。
甲乙雙方就___________________一案，關于賠償問題達成如下協議：
1、_______________________________________________
2、_______________________________________________
本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交__________市衛生局一份備案，具有同等法律效力。
甲方：_________（簽字并按手印）
________年_______月__________日
乙方：___蓋章（法定代表人簽字）
_______年________月__________日
陪診免責協議書 3
甲方：
身份證號：
乙方：
患者及家屬：
身份證號：
尊敬的`患者家屬：為了使我們彼此信任，高度負責，建立好醫患關系，共同努力徹底成功治愈每一位患者，使他們走上康復之路，恢復健康！
特定如下協議：
1、乙方患者疾稱名稱_______。
2、甲方能保證_______治愈。
3、甲方要求乙方注意事項_______。
4、乙方付給甲方醫療費用_______。
5、乙方自愿要求甲方治療疾病時，請在就診時之前拿出最近病情的診斷報告，及其它疾病（慢性肝炎、心臟、腎臟、其他過敏性疾�。┑脑\斷報告書。以防萬一，若不提前申明，隱瞞不說者出現問題后果自負。
6、乙方患者必須按照甲方醫生的`治療方案治療。若不按醫囑治療，造成不良后果責任自負。
7、如乙方患者在治療過程中，未經醫生同意中途放棄治療的要付給甲方醫生全部費用的50%的治療費。
本協議一式兩份詳閱知情后簽字生效。
甲方（醫生簽字）：
乙方（患者簽字）：
_____年_____ 月 _____日
陪診免責協議書 4
甲方：_______________(醫療機構)
乙方：_______________(患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：
一、患者基本情況：
姓名：
年齡：
性別：
籍貫：
住址：
身份證號：
住院號：
疾病診斷：
治療結果：
二、方共同認定的醫療事故等級：
三、醫療事故原因
四、賠償數額
1、醫療費：___元;
2、誤工費：___元;
3、住院伙食補助費：___元;
4、陪護費：___元;
5、殘疾生活補助費：___元;
6、殘疾用具費：___元;
7、喪葬費：___元;
8、被撫養人生活費：___元;
9、交通費：___元;
10、住宿費：___元;
11、精神損害撫慰金：___元;
12、患者死亡參加喪葬活動的`患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費：___元(不超過2人)
合計：___元
五、償款給付時間：
六、違約責任
七、其他
1、出院處理：
2、如為死亡患者，尸體處理
3、其他
八、上述協議經雙方簽或蓋章后生效。
甲方：
代理人：
日期：
乙方：
代理人：
日期：
見證人：
日期：
陪診免責協議書 5
甲方：__________
乙方：__________
鑒于患者____曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的'原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。
第一條協議相關數據如下：
____市____年度職工平均工資：____元。
____市____年度城鎮居民平均生活費：____元。
____市城鎮居民最低生活保障金：____元。
第二條償項目及計算方法(略)
第三條方同意于本協議生效后____日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。
第四條甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：__________醫院
乙方代表：________
日期：________
日期：________
陪診免責協議書 6
甲方：____________________
乙方：____________________
甲方因患疾病，需在乙方處診治。經雙方友好協商，達成如下協議，以便共同遵守：
一、甲方患有__________，自愿到乙方醫院醫治。
二、甲方的權利和義務
1．甲方必須如實反映病情癥狀，以及提供原治療醫院的病歷及檢驗數據，并對其真實性負責。
2．甲方需嚴格按乙方的處方用藥和接受乙方的.指導方法正確用藥，并定期想乙方反饋治療效果。如果甲方身體特別虛弱，則需要禁忌：煙酒，辛辣，禁房事______年。
三、乙方的權利和義務
1．乙方有權詳細了解甲方的病情的起因，癥狀及原治療醫院的病歷以檢驗數據，但有義務替甲方保密。
四、本協議經甲乙方雙方簽字蓋章后生效。在甲方治愈和乙方收取醫療費后，本協議失效。
五、本協議一式兩份，甲，乙雙方各一份。
甲方：________________（簽字）
乙方：________________（簽字）
日期：_______年_____月______日
陪診免責協議書 7
甲方：____________醫院
乙方(患者或患者近親屬)：_______________
患者基本情況：_______________
姓名：_______________
性別：_______________
年齡：_______________
住址：_______________
住院號：_______________
經過調解，_______________醫院、患者雙方就該醫療糾紛自愿達成如下賠償協議：
1、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的`原因和責任的情況下自行協商解決。
2、甲方自愿賠償乙方。
3、甲乙雙方放棄基于該醫療糾紛的一切訴訟權利。
4、違約責任：本協議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_____________元。
5、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式二份，甲乙雙方各執一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
__________年_____月__________日
陪診免責協議書 8
甲方：___________________________（醫院）
乙方：___________________________（患者）
為了使慢性乙肝患者得到質優價廉的醫療服務，我院開始實施慢性乙肝康復計劃，為使康復計劃順利實施，醫院與患者簽署協議如下：
1．甲方向乙方提供的各種治療用藥及檢查在國家收費標準的基礎上均按國家現行收費標準優惠30％，優惠時間為康復計劃期內。
2．此康復計劃實施期指從治療開始到一個療程治療結束，時間是6個月。
3．乙方有權選擇大夫及適應自己的治療方案。
4．甲方不承諾一定能夠治愈。因為干擾素對慢性乙肝的.治愈率只有40％-50％。
5．乙方應嚴格配合甲方大夫完成規定療程的治療，如不能配合治療，責任自負。
6．在治療期內如因個體差異，確實不能完成規定的治療計劃，甲方應及時更換治療方案，并退還乙方剩余治療費用。
7．乙方應在治療開始時一次_清康復計劃期內的一切費用。
8．甲方應定期向乙方免費提供講座、咨詢及宣傳資料。
9．康復計劃結束后，乙方有權在五年內享受甲方檢查項目30％的優惠。
10．如乙方不能完成規定的療程，甲方有權取消承諾的各種優惠條件。
甲方（蓋章）：_________
乙方（簽字）：_________
代表人（簽字）：_______
_________年____月____日
_________年____月____日
簽訂地點：_____________
簽訂地點：_____________
陪診免責協議書 9
聘用單位（以下簡稱甲方）：______________________
具體部門：__________
電話：__________
受聘人（以下簡稱乙方）：__________
身份證號碼：__________
根據專業技術職務聘任制的有關規定，經雙方協商，同意簽訂<>如下：
一、根據工作需要，決定聘請同志任 崗位職務。聘期為年，自___ 年 ___月___日起至___年___ 月____ 日。期滿聘約自行終止。
二、醫師崗位職責與任務
1、帶頭執行并檢查督促各項醫療規章制度和技術操作規程的貫徹執行，嚴防差錯事故發生；
2、協助科主任和主治醫師加強對住院、進修、實習醫師的`培訓和日常管理工作；
3、帶領下級醫師做好下午、晚間查房和巡視工作。主治醫師不在時代理主治醫師工作；
4、組織病房出院及死亡病例總結討論，做好病死率、治愈率、化膿率、病床周轉率、病床利用率及醫療事故、差錯登記、統計、報告工作；
三、工作條件
1、提供必需的工作場所及所需的儀器設備；
2、定期開展學術講座；
3、提供因工作需要進修學習機會。
四、聘任雙方權力與義務
1、聘方有聘任權和辭聘權，對任職資格有審核權；
2、對受聘方的業務水平、工作態度、工作業績進行定期考核；
3、有權監督受聘方承擔崗位任務的執行情況；
4、受聘后，有權履行崗位職責和權力；
5、遵守國家法令和用人單位的一切規章制度；
6、享受相應的專業職務技術待遇。
五、解聘、辭聘免責與不履行責任
1、受聘方無不正當理由不履行聘約；
2、連續六個月不能堅持正常工作；
3、年度考核不合格；
4、嚴重失職、瀆職；
5、違反工作紀律或單位規章制度，經批評教育仍不改正；
6、聘期未滿，又不符合上述解除聘約的條件，聘任方不得解除聘約；
7、法律、行政法規規定的其它情形；
8、聘任方不履行聘約的，受聘方可提前解除聘約。
六、本聘約簽訂后，受聘人和聘用單位要共同信守。如一方有正當理由需提前解除聘約時，必須提前三十天通知對方。簽約雙方出現糾紛，又無法由雙方協商解決的，由上級主管部門仲裁。
受聘人(簽章)____________
____年____ 月____日
行政領導(簽章)____________
____年 ____月 ____日
單位(簽章)____________
____年____ 月 ____日
陪診免責協議書 10
為了強化醫療保險住院管理工作，不斷提高我院醫療保險服務水平，按照山東省和文登市人力資源和社會保障局的有關要求，本著院科兩級負責的原則，達成協議如下：
一、遵守醫療保險有關政策及管理規定
根據《關于建立全省城鎮基本醫療保險定點醫療機構執業醫師信用檔案的意見》（魯人社發201175號）文件的要求，符合醫療保險執業醫師（以下簡稱醫保醫師）要求的醫師方可從事醫保醫療服務工作。
醫保醫師必須熟悉醫療保險的.相關政策、法規，遵守醫療保險相關管理規定，工作中出現違規違紀行為按照相關規定考核處理。
二、認真履行醫保醫師基本職責
1、核對患者基本信息:參保人員禁止冒名頂替住院或門診治療，接診與分管醫師應負責查看患者身份證，確認身份后方可辦理相關手續。
2、核對意外傷害原因：因交通事故等有第三者責任人的意外傷害不在基本醫療保險受理范圍內，分管醫師應問清致傷原因，根據情況給予辦理。
3、詳實描述病史：分管醫師在住院病歷中要如實記錄詳細的致傷原因、地點和時間，以備醫保經辦機構審核。
4、履行告知義務：參保人員選用自費或部分自費的項目必須簽訂“自費項目知情同意書”，使用超標準器材的，應按照要求辦理補充交費，經參保人員簽字同意后方可使用。
5、費用控制：按照醫保相關規定進行總額預付控制、單病種限價管理、病種定額結算等，堅持按入院標準收治，堅持因病施治，參照醫保用藥目錄，盡量選用醫保范圍內用藥，限制進口衛生材料的使用。
6、其他：住院醫師有義務按照要求為參保人員即時結算提供必要文件，慢性病管理醫師按照慢性病管理要求進行執業服務。 以上內容我已經詳細閱讀，同意按照相關要求對醫療保險參保人員進行醫療執業活動。
本協議一式兩份，醫保辦存檔一份，科室存檔一份。
責任科室：
科主任：
醫療保險執業醫師（簽字）：
20______年_____月_____日
【陪診免責協議書】相關文章：
陪診免責的協議書（通用7篇）11-21
活動免責聲明活動免責協議書集合11-02
免責協議書06-09
免責協議書06-12
免責的協議書11-29
免責協議書【精選】07-05
出游免責協議書04-27
個人免責協議書06-15
施工免責協議書03-12