仲裁協議書20篇
隨著社會不斷地進步，協議起到的作用越來越大，簽訂協議可以約束雙方履行責任。我敢肯定，大部分人都對擬定協議很是頭疼的，下面是小編整理的仲裁協議書，僅供參考，大家一起來看看吧。
仲裁協議書1
甲方：_________，女，28歲，_________年_________月_________日生。
乙方：_________有限公司，地址，___________________________
法定代表人：_________，總經理，電話_________ 。
甲方于x年11月進入乙方單位工作，于_________年11月至_________年3月期間擔任客戶經理工作，月薪_________元并按合同款3%提成。_________年3月至_________年9月期間擔任演藝督導工作，月薪3000元并按合同款3%提成。甲方工作期間，從未享受過年休假和法定休假日。至今乙方沒有為甲方人購買過社保、沒有支付過合同提成款、也未簽訂過書面勞動合同。_________年9月14日，甲方訴乙方勞動爭議一案被蜀山區勞動爭議仲裁委員會受理蜀勞仲案字第236號。現甲方張三與乙方文化傳播有限公司經過友好協商，依據相關法律法規，達成協議如下：
1、乙方文化傳播有限公司一次性支付給甲方張三補償金等合計7500元，與_________年_________月_________日當日一次性付清；
2、甲方張三自愿放棄其他仲裁請求，以后不再提起與本案有關的其他仲裁請求；
3、雙方之間就本案無其他爭議；
4、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，仲裁委一份，雙方共同遵守執行，本協議自雙方、授權代表簽字或蓋章之日起生效。
甲方：__________________乙方：__________________
日期：__________________日期：__________________
仲裁協議書2
甲方：___(注明名稱、地址、法定代表人等)
乙方：___(注明姓名、性別、民族、出生日期、住址等)
上列雙方因___引起爭議，乙方___于___年___月___日向___勞動爭議仲裁委員會提出仲裁請求，現雙方協商，自愿達成協議如下：
一、同意解除勞動合同，解除勞動合同的日期為：___年___月___日;
二、乙方于簽署本協議三日后(前)向___勞動爭議仲裁委員會提出撤回仲裁請求。
三、在___勞動爭議仲裁委員會核準乙方撤回仲裁請求后___日內，甲方一次性支付乙方___方經濟補償金(違約金)___元;
四、在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的'全部款項，且不得已本協議作為其主張權利的依據。
五、本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效;本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方：______乙方(簽字)：______
法定代表人或委托代理人：___
___年___月___日___年___月___日
仲裁協議書3
申訴人：____________________________
委托代理人：________________________
被訴人：____________________________
委托代理人：________________________
申訴事由及請求的情況：
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
調解達成協議的內容：
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
申訴人：________________
被訴人：________________
仲裁員：________________
______勞動爭議仲裁委員會
______年______月______日
仲裁協議書4
甲方：__________________
乙方：公司__________________
甲、乙雙方經友好協商，就勞動爭議事宜達成如下一致條款，以供執行：
一、雙方一致同意由乙方一次性支付甲方補償款整（￥ .00）。
二、甲方確認，在收到上述元整補償款后，雙方有關勞動關系期間的所有問題（包括但不限于甲方年月日勞動爭議仲裁申訴書的申訴請求）均已解決；甲方立即向裁委員會撤回勞動仲裁申請，甲方承諾不得以任何方式向乙方主張勞動關系存續期間的'任何權益。
本協議書一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽章之日起生效。
甲方：__________________
年月日__________________
乙方：__________________
年月日__________________
仲裁協議書5
一、由二被訴人補發申訴人從19XX年8月1日至庭審之日的崗位工資20250元并由第一被訴人****公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。
二、由被訴人承擔本案訴訟費用。
事實與理由：
申訴人原系第一被訴人下屬單位xxx廠的職工，因當時的政策需要借調到****廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產業鄉鎮企業負責人。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內退手續，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計發，不認可其應有的崗位工資。20xx年12月辦理正式退休手續時，也沒有認可其正式崗位的崗位工資待遇。
申訴人在借調之前的`工作崗位為批料員，在借調之后的工作崗位是鄉鎮企業的負責人。xxx廠現在是第二被訴人的下屬單位。
綜上所述，申訴人根據被訴人關于退休人員、其崗位工資在退休時應當享有的有關規定，申訴人享有仲裁請求所述的權利。為了維護申訴人的合法權益，特向你委申請仲裁，請依法公正裁決。
此致
xxx市勞動爭議仲裁委員會
申訴人：xxx
xxxx年xx月xx日
仲裁協議書6
甲方：__________________身份證號碼：__________________。
乙方：__________________，身份證號碼：__________________。
甲、乙雙方本著平等、自愿、互諒互讓的原則，經協商一致，就雙方相關勞動爭議事宜達成如下和解協議，以資共同遵守。
第一條甲乙雙方協商一致，甲方一次性向乙方支付經濟補償金共計人民幣元整（大寫：整），前述款項甲方于本協議簽訂之日起三日內支付給乙方，乙方承諾不再要求甲方另行支付其他任何款項。
第二條在甲方依本協議約定付清全部款項后，甲、乙雙方之間勞動爭議相關事宜產生的所有糾紛即告終結，各類款項全部結清，無其他任何未了的爭議和事宜。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，不得以本協議作為主張權利的`依據。
第三條乙方已清楚了解本協議所有條款的含義，無異議和不明確之處，愿意按協議約定嚴格執行。
第四條本協議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效，協議一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方（公章）：__________________
年月日__________________
乙方(簽名捺印)：__________________
代表簽字：__________________
年月日__________________
仲裁協議書7
甲方(公司)：
乙方：(員工)
茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。
一、對于*****之違紀事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關系之決定不再持有異議。
二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣兩萬元整;乙方支付甲方之補助費用，已經充分考慮了甲方的.實際情況，并且本著以人為本的原則，充分體現乙方對甲方的人文關懷，而做出的一次性補助。
三、本協議書簽訂后，甲方須在三日內向區勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并且向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。
四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或其代理人簽收領取該存折后即視為乙方已經履行完畢支付義務。
五、甲方承諾自本協議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何
其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權利。
六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協議第三條約定的事項，乙方應按約定向甲方或經其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲方(或特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。
七、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。
八、本協議一式四份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案二份。
甲方：
年 月 日
乙方：
年 月 日
仲裁協議書8
申訴人：_____，男，白族，_____年7月21日出生，住云南省昆明市官
委托代理人：_____，律師，委托權限為一般授權代理。
被訴人：_____有限公司。
住所：昆明市。
法定代表人：魯仕澤，_____有限公司董事長。
委托代理人：王其明，律師，委托權限為特別授權代理。
委托代理人：普清紅，_____有限公司員工，委托權限為一般授權代理。
申訴人雷天明訴云南路橋股份有限公司勞動爭議一案，在本案審理過程中，經申訴人與被訴人協商，自愿達成以下調解協議：
一、20_____年1月至4月由被訴人按每人月工資1898元的基數，對照申訴人實際出勤天數補發所欠工資。
二、外勤補助費按實際出勤天數補發每日20元
三、由被訴人發給申訴人一個月的生活補助費每人800元。
四、_____年5月起至7月止的.社會保險費的繳納由被訴人負責。
五、申訴人自愿放棄除以上協議以外的其他申訴請求。
本調解書一經雙方當事人簽收，即具有法律效力。一方當事人不履行調解書確定的義務的，另一方當事人可以申請有管轄權的人民法院強制執行。
首席仲裁員：_____
xx員：_____
仲裁協議書9
甲方：XXXXX
乙方：
(身份證號碼：)XXXXX
乙方于XXXX年XXXX月到甲方處工作，至XXXX部門工作，XXXX年離開工作崗位至今。
現由乙方提出，甲、方雙方本著自愿的原則協商一致，同意從即日起雙方解除勞動關系。乙方須從本協議簽訂之日起，十個工作日內將社會保險和人事檔案關系轉移出甲方處，并辦理相關離所手續。在乙方辦理完上述手續后，甲方為乙方開具《解除勞動關系證明書》，并根據乙方的需要協助乙方向社保局申辦失業保險金待遇。
本協議為甲乙雙方自愿協商一致簽訂的'協議。協議從甲乙雙方簽字(蓋章)之日起生效。甲方雙方同意在本協議簽訂，乙方支付XXXXXX元后一個工作日內，到勞動爭議仲裁委員會以仲裁調解書的形式予以確認。
甲乙雙方在履行完畢上述約定的各項權利義務后，雙方之間不再存在任何權利義務關系。任何一方有違反本協議規定的，另一方有權按照國家相關規定處理。
協議一式三份，甲、乙、勞動爭議仲裁委各保留一份。
甲方(蓋章)：XXXXX
乙方(簽字)：XXXXX
XX年XX月日
仲裁協議書10
申請人：XXXXXX（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）
被申請人：XXXX（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）
糾紛簡要情況：XX年XX月XX日晚XX時左右，申請人XXXX在被申請人XXXX開辦的XXXX拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計XXXX余元。哈XXXX拒絕為其支付醫療費用。XXXX在多次于其交涉未果的'情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。
經調解，自愿達成如下協議：
1、由XXXX承擔所有的醫療費用XXXXXX元；
2、XXXX與XXXX即日起終止勞動關系及工傷保險關系。
履行協議的方式、地點、期限：
1、本協議簽定之時，由XXXX一次性支付XXXX現金XXXX元；
2、在XXXX年XX月XX日前，由XXXX為XXXX付清所有的醫療費用。
本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人（簽名）XXXX
調解員（簽名）XXXX
XXXX年XX月XX日
仲裁協議書11
甲方：XXXX有限公司
乙方：XXXX有限公司
甲乙雙方經友好協商，就甲方與乙方XX糾紛一案，雙方自愿達成如下協議：
甲乙雙方因萬XXXX申請仲裁一案，由乙方支付給甲方元，雙方即達成和解了結此案。案件仲裁費由甲方承擔元，由乙方承擔元。支付方式：
一、乙方應于年月日前向甲方提交XX材料。甲方應于年月日前就乙方提供的材料按相關法律法規完善手續，乙方在甲方完善手續后立即支付給甲方元。
如乙方未按時提供相關材料給甲方，則乙方應于年月日前支付給甲方元。
二、甲方同意隨時按相關法律法規的規定為乙方完善應由甲方負責的手續。
三、乙方于年月日前向甲方一次性支付剩余的'元；
三、仲裁庭以甲方為申請人、乙方為被申請人根據本協議內容制作調解書，調解書不寫明仲裁事實和理由；
四、本調解協議一式叁份，甲乙雙方各執一份，重慶仲裁委員會存檔一份，由甲乙雙方簽字后生效。
甲方：
乙方：
委托代理人：
委托代理人：
仲裁協議書12
甲方：_______省_______貿易公司
地址：_______省___市___路___號
法定代表人：王______職務：經理
乙方：_______省___縣___路___號
法定代表人：于______職務：經理
當事人雙方愿意提請___市仲裁委員會按照《中華人民共和國仲裁法》規定，仲裁如下爭議：……
雙方于______年______月簽訂購銷_________合同。合同履行中，因買方對賣方提供的_________的質量等級提出異議，導致雙方發生爭議，經協商解決不成。雙方一致同意選擇___市仲裁委員會依據《中華人民共和國仲裁法》及該會仲裁規則，對雙方合同中所涉_________的質量等級和雙方如何繼續履行合同作出裁斷。
附：
仲裁協議書，是當事人雙方在爭議發生前或爭議發生后，達成的將爭議提交仲裁委員會仲裁的書面協議。仲裁協議書是仲裁機構辦理案件的法律依據。
仲裁協議書的.結構一般由標題、正文和結尾三部分組成：
①標題。它是全文的眉目，語言要高度概括。一般寫法有三種：
第一種寫法，爭議者加文種。
第二種寫法，內容加文種。
第三種寫法，只寫文種。如“仲裁協議”。
②正文。它是全文的主干部分，又是仲裁機關據此審理案件的可靠依據，要求實事求是地將所有爭議問題寫清楚。
第一，開頭：寫明因什么間題引起的爭議。
第二，中間：雙方各自的意見和見解是什么，提交何地、何機構進行仲裁。
第三，最后：雙方的共同要求是什么，包括確定仲裁程序規則，明確仲裁裁決的效力，協議多少份，各執幾份。
③結尾。雙方各自署名蓋章，并具日期。
仲裁協議書13
甲方：XXXXXXXX公司，法定代表人：XXX，住址：XXXXXX。
乙方： XXX，身份證號： XXX，聯系電話：XXX。住址：XXX。
甲、乙雙方就XXX相關糾紛事宜，在雙方平等自愿、協商一致的基礎上，達成如下協議，以資共同遵守。
第一條 甲方一次性支付乙方人民幣共計XXX元整（大寫：XXX元），此費用包括但不限于包括XXX費XXX元、XXX費XXX元。除此之外，乙方不得再向甲方索要任何其他款項。
第二條 甲方同意于本協議生效次日起XXX個工作日內向乙方一次性付清本協議第一條規定的款項，同時乙方向甲方出具合法收據。
第三條 乙方XXX(或其代理人XXX)系XXX，系完全民事行為能力人并承諾具備全權處理本協議約定事宜的權利。
第四條 在甲方依本協議約定付清全部款
項后，甲、乙雙方之間就XXX相關事宜產生的所有糾紛即告終結，雙方再無其他糾紛。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項。乙方不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條 甲乙雙方為達成和解的目的做出妥協所簽訂的協議及所涉及的對案件事實的`意見，不得在其后的訴訟或仲裁中作為對甲方不利的證據。
第六條 除本協議另有約定外，任何一方未經雙方書面協商一致不得單方修改或解除本協議。
第七條 甲、乙雙方須嚴格遵守本協議。任何一方不得違反本協議的約定。否則，違約方須向守約方支付￥元的違約金作為補償。
第八條 乙方身份證復印件、領取款項簽字表或收據作為本協議的附件。本協議的附件與本協議具有同等法律效力。本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。
第九條 本協議的生效、修改、解除、解釋等適用中華人民共和國現行的法律法規。本協議在簽署、履行等過程中出現的任何爭議，均由雙方友好協商解決；協商不成的，任何一方均可向北京市朝陽區人民法院起訴。
第十條 本協議一式貳份，甲、乙雙方各執壹份，自雙方授權代表簽字或蓋章之日起生效。
甲方（蓋章）：
乙方：
授權代表：
授權代表：
年 月 日
年 月 日
仲裁協議書14
我們雙方愿意提請××仲裁委員會根據其仲裁規則仲裁解決如下爭議：
一、(爭議內容)
1．_____________________
2．_____________________
3．爭議的事項及其所產生的法律關系
二、我們同意仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。
甲方(名稱)乙方(名稱)
法定代表人簽章 法定代表人簽章
日 期 日 期
仲裁補充協議書范本
根據《中華人民共和國仲裁法》，我們經過協商，愿就________年____月____日簽訂的'__________合同第__________條約定的仲裁事項，達成如下補充協議：
凡因執行本合同或與本合同有關的一切爭議，申請_________仲裁委員會仲裁，并適用__________仲裁委員會仲裁規則。___________仲裁委員會的裁決是終局的，對雙方都有約束力。
當事人名稱(姓名)：當事人名稱(姓名)：
法定代表人：法定代表人：
簽名(蓋章)：簽名(蓋章)
年 月 日 年 月 日
仲裁協議書15
甲方：__________
乙方：__________，性別__________，__________歲，生于__________，住址：__________身份證號碼：__________
經人介紹，__________年__________月中旬，乙方在甲方承包工地干活，從事雜活順便給工人做飯。__________月__________日上午__________時，乙方在工地北面馬路上干活時，頭頂上方的防護棚架子倒塌他不幸被砸中，腿受力導致腿骨折、韌帶斷裂，后乙方被送往小店人民醫院，經醫院診斷為：左側腓骨中下1/3閉合性骨折、左側下脛腓聯合分離，又轉到中鐵十七局集團中心醫院行左腓骨切開復位內固定術，現病情基本穩定，生活起居能夠自理，醫生建議回家修養。
雙方依照相關法律法規之規定，遵照平等自愿、誠實信用、協商一致的.原則，就乙方在干活時遭受意外傷害有關事宜達成協議如下，并承諾共同遵守：
一、雙方就乙方在干活時遭受意外傷害事實無異議。雙方均同意依照國家相關賠償標準的法律規定進行賠償。
二、甲、乙雙方同意一次性解決該意外傷害賠償事宜。甲方同意賠償乙方醫藥費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等共計60000元(陸萬元整);
三、支付方式：于雙方簽訂本協議之時，甲方支付乙方現金60000元(陸萬元整);
四、甲方履行完畢給付義務后，乙方不得再以任何理由要求甲方承擔任何賠償或補償責任或者就該事宜進行舉報、上訪、提起仲裁或者訴訟;
五、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。
六、本協議經甲乙雙方及見證人簽字或者蓋章后即生效。
甲方(簽字)：__________乙方(簽字)：__________
__________年__________月__________日__________年__________月__________日
見證人(簽字)：__________
簽訂地點：__________
仲裁協議書16
甲方：____________________
乙方：____________________
根據《中華人民共和國律師法》和有關律師代理業務收費管理辦法的規定，經甲、乙雙方友好協商，達成協議如下：
一、甲方委托乙方并指定_______律師、_______律師作為甲方的仲裁代理人。乙方接受甲方的委托并同意甲方的`指定。
二、委托事項
作為甲方的委托代理人代理甲方調查、了解有關情況并擬定有關甲方與_____糾紛案的解決方案以及提起、進行并完成甲方與_____的仲裁活動。
三、委托權限
甲方授權乙方在合同第四條約定的委托期限內享有以下權利：
1.調查、收集與本案有關的證據材料；
2.參加調解工作；
3.出庭參加仲裁；
4.查閱、復制并保留與委托事項有關的材料。
5.擬定有關解決糾紛的方案
四、委托期限
自本合同生效之日起到乙方完成全部委托事項或甲方解除對乙方的委托之日止。
五、代理費的支付
甲方同意向乙方支付代理費_____元，支付方式為：___________________________
六、甲方的權利、義務：__________________________________________________
七、乙方的權利、義務：__________________________________________________
八、其它約定：__________________________________________________________
九、本合同一式三份，自雙方簽字，蓋章后生效。
甲方：____________________乙方：____________________
法定代表人:_______________法定代表人：______________
時間：_____年_____月____日時間：_____年_____月____日
仲裁協議書17
訂立合同雙方：_______________
托運人：________________
承運人：________________
托運人詳細地址：________________
收貨人詳細地址：________________
根據國家有關運輸法律法規的規定，雙方經充分協商，就________(貨物名稱)運輸事宜達成如下協議：
一、貨物名稱、規格、數量、價款(可以列表寫明，也可以用文字直接表述)。
二、貨物的包裝(寫明包裝的條件、標準等內容)。
三、貨物的起運地點：
貨物的到達地點：
四、貨物承運日期：
貨物運輸期限：
五、貨物運輸質量及安全要求：
六、貨物的.裝卸責任及方法：
七、收貨人領取貨物及驗收辦法：
八、運輸費用及結算方式：
九、托運人是否聲明價格，是否辦理貨物運輸保險或保價：
十、雙方當事人的權利義務：
十一、違約責任：
十二、本合同一式________份，合同雙方各執一份，送單位存查________份。
十三、合同爭議的解決方式：凡因本合同或與本合同有關的一切爭議,均應提交惠州仲裁委員會，按照申請仲裁時該會實施的仲裁規則進行仲裁，仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。
十四、本合同自雙方簽字之日起生效。
托運人：________________承運人：________________
代表人：________________代表人：________________
地址：________________地址：________________
電話：________________電話：________________
開戶銀行：______________開戶銀行：______________
賬號：________________賬號：________________
仲裁協議書18
甲方：__________________身份證號碼：__________________
乙方：__________________身份證號碼：__________________
甲方因與乙方勞動人事爭議糾紛一案，現雙方經友好協商，在平等自愿的情況下，達成如下和解協議：
一、對于XXXX勞動人事爭議仲裁委員會仲裁裁決書（XXX仲字【20xx】XX號）裁決的事項不再履行。
二、雙方確認乙方與甲方解除勞動合同關系。
三、甲方在簽訂本協議后向乙方一次性支付所有款項，合計人民幣----元，大寫----萬元整。前款約定款項，包括但不限于法律所規定的甲方承擔的工傷待遇、解除勞動合同關系的一次性經濟補償金、甲方應承擔的各項社保費用，乙方工資及其他各項費用。
四、乙方承諾：本協議為甲、乙雙方解決雙方勞動人事爭議糾紛所產生的法律后果的.一次性終局處理協議。雙方之間基于勞動關系產生的權利義務消滅，乙方不得再以任何方式向甲方主張權利（包括但不限于申請勞動仲裁、訴訟等方式），雙方的勞動爭議糾紛一次性了結，再無任何爭議。
五、雙方在簽訂本協調協議后，不得向第三方泄露本調解協議的內容，否則由責任方承擔由此給對方造成的一切損失。
六、本協議一式貳份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字或蓋章起生效。
甲方：__________________乙方：__________________
委托代理人：__________________
（簽字或蓋章）
簽訂日期：__________________
年月日__________________
仲裁協議書19
甲方：xxx（姓名或者名稱、住址）
乙方：xxx（姓名或者名稱、住址）
甲乙雙方就xxx（寫明仲裁的事由）達成仲裁協議如下：
如果雙方在履行xx合同過程中發生糾紛，雙方自愿將此糾紛提交xxx仲裁委員會仲裁，其仲裁裁決對雙方有約束力。
本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，xxx仲裁委員會一份。
本協議自雙方簽字之日起生效。
甲方：xxx（簽字、蓋章）
乙方：xxx（簽字、蓋章）
仲裁補充協議書
根據《仲裁法》，我們經過協商，愿就 年 月 日簽訂的 合同第 條約定的.仲裁事項，達成如下補充協議：
凡因執行本合同或與本合同有關的一切爭議，申請仲裁委員會仲裁，并適用《仲裁委員會仲裁規則》。
仲裁委員會的裁決是終局的，對雙方都有約束力。
當事人名稱（姓名）： 當事人名稱（姓名）：
法定代表人： 法定代表人：
簽字（蓋章） 簽字（蓋章）：
年 月 日 年 月 日
仲裁協議書20
申請人：________，男，1982年8月12日生，漢族。
工作單位：山西省____縣________公司。
用工性質：聘任制。
住址：山西省____縣____鎮____村。
被申請人：山西省________公司
地址：山西省________縣
勞動仲裁請求事項：
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。
具體如下：
1、一次性醫療補助金3000元×18月；
2、一次性就業補助金3000元×9月；
3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由：
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的.組織下，申請人于20xx年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害。為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求！
此致
________縣勞動仲裁委員會
申請人（簽名）：________
________年________月________日
附件：
1、申請書副本1份
2、身份證復印證一份
3、勞動合同一份
4、醫療證實材料及相關醫藥材料。
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勞動仲裁協議書03-25
經濟仲裁協議書06-22
仲裁協議書的格式06-07
仲裁協議書格式06-17
仲裁協議書范本06-18