勞動合同變更協議書

          時間:2023-03-07 12:53:13 協議書 我要投稿

          勞動合同變更協議書

            現如今,大家逐漸認識到協議的重要性,簽訂了協議就有了法律依靠。擬起協議來就毫無頭緒?以下是小編幫大家整理的勞動合同變更協議書,歡迎閱讀與收藏。

          勞動合同變更協議書

          勞動合同變更協議書1

            甲方:

            法定代表人:

            乙方:

            居民身份證號:

            出生日期: 年 月 日

            家庭住址:

            編碼:

            戶口所在地:

            根據《中華人民共和國勞動法》和有關規定,甲乙雙方經平等協商一致,自愿簽訂本合同,共同遵守本合同所列條款。

            一、勞動合同期限

            第一條勞動合同期限(甲乙雙方選擇適用)有固定期限勞動合同:本合同于 年 月 日生效,于 年 月 日終止;其中試用期至 年 月 日止。以完成一定工作為期限的合同:本合同生效日期為 年 月 日;以乙方完成 工作任務為合同終止時間。

            二、工作內容

            第二條甲方招用乙方在 (項目名稱)工程中擔任 崗位(工種)工作。乙方的(工種)上崗證號碼為 。

            三、勞動保護和勞動條件

            第三條甲方應當在乙方進入施工現場當天對乙方進行入場三級安全教育,并組織對乙方學習成果的書面考試,考試結果甲方應保存在施工現場備查,考試不合格的不得在現場施工。甲方應當對從事電氣焊、土建、水電設備安裝等特殊工種的乙方進行崗前培訓,乙方取得相應的操作證書方可上崗。

            第四條甲方根據生產崗位的需要,按照國家勞動安全、衛生的有關規定為乙方配備必要的安全防護措施,發放必要的勞動保護用品。

            第五條甲方將根據國家有關法律法規,建立安全生產制度;乙方應當嚴格遵守甲方的勞動安全制度,嚴禁違章作業,防止勞動過程中的事故,減少職業危害。

            四、工資保險待遇

            第六條乙方在試用期間的工資為每日 元,試用期滿后日工資為 元。雙方約定的工資不得低于 市最低工資標準。甲方應在每月 日前計發乙方的工資,并由乙方簽確認。甲方在勞動合同終止、解除后應當一次性付清乙方的工資。甲乙雙方對工資支付的其他約定 。

            第七條甲方應為乙方辦理醫療保險和工傷保險手續,并為乙方繳納工傷保險和醫療保險費用。

            五、勞動紀律和勞動合同的解除

            第八條乙方應嚴格遵守甲方的各項規章制度、勞動紀律和安全技術操作規程。

            第九條乙方有下列情形之一,甲方可以解除本合同:

            (一)在試用期間被證明不符合錄用條件的;

            (二)有打架斗毆、偷竊、賭博、擅自停工等違紀行為的;

            (三)嚴重失職,營私舞弊,對甲方利益造成重大損害的;

            (四)不服從甲方正當工作安排的;

            (五)嚴重違反總包單位和甲方的施工現場安全管理規定的;

            (六)被依法追究刑事責任的。

            第十條乙方解除本合同,應當提前 日(不超過30天)以書面形式通知甲方,不得擅自離職。

            六、當事人約定的其他內容

            第十一條乙方在履行勞動合同期間,因個人失職給甲方造成損失的',應當承擔賠償責任。

            第十二條甲乙雙方約定的其他內容: 。

            七、勞動爭議處理及其它

            第十三條雙方因履行本合同發生爭議,應當自勞動爭議發生之日起, 日內向工地所在的區縣勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。對仲裁裁決不服的,可自接到裁決書之日起 日內向人民法院起訴。

            第十四條甲方的規章制度及 作為本勞動合同的附件,與勞動合同具有同等法律效力。

            第十五條本合同未盡事宜或與國家、 市規定相悖的,按照有關規定執行。

            第十六條本合同一式三份,甲乙雙方各執一份,另外一份留在乙方務工的建筑施工工地備查。本合同自雙方蓋章簽之日起生效。

            甲方(公章):

            法定代表人(簽字):

            年 月 日

            乙方(公章):

            法定代表人(簽字):

            年 月 日

          勞動合同變更協議書2

            甲方(用人單位)名稱:

            乙方(勞動者)名稱:

            根據《中華人民共和國勞動合同法》以及相關法律、法規的規定,經甲、乙雙方平等自愿、協商一致,共同簽訂并履行本合同所列條款。

            一、勞動合同期限

            合同期限自 年 月 日起至 年 月 日止。

            二、工作內容和工作地點

            1、乙方同意根據甲方生產(工作)需要,從事工作,甲乙雙方可另行約定崗位具體職責和要求。

            2、乙方的工作地點:本公司或甲方根據生產(工作)需要安排的其他地點。

            三、工作時間

            1、甲方依法保證乙方的休息權利;

            2、甲方在遵守有關法律法規規定的'前提下,可以根據工作需要安排乙方加班,乙方應服從甲方的統一安排。

            四、勞動報酬

            1、甲方每月以貨幣或轉賬形式支付乙方工資,月工資10日發放。

            2、甲乙雙方對工資的其他約定:

            五、勞動保護、勞動條件和職業危害防護

            1、甲方根據國家有關法律法規,建立安全生產制度。乙方應嚴格遵守甲方的勞動安全制度。雙方嚴禁違章作業,防止勞動過程中的事故發生,減少職業危害。

            2、甲方根據生產崗位的需要,按照國家有關勞動安全的規定為乙方配置和完善必要的安全防護措施,發放必要的勞動保護用品。

            六、規章制度

            1、甲方依法制定單位規章制度,并通過有效方式及時告知乙方。

            2、乙方服從甲方工作管理,并嚴格遵守甲方依法制定的規章制度。

            七、勞動合同變更、解除和終止

            1、甲乙雙方變更、解除、終止勞動合同依照《中華人民共和國勞動合同法》和有關法律法規執行。

            2、雙方若有一方要求解除勞動合同,應提前三十日以書面形式通知另一方,甲方應在滿三十日前出具解除勞動合同證明,在此期間乙方應堅守崗位。

            八、勞動爭議處理及其他

            1、甲乙雙方因履行勞動合同發生爭議,應協商解決;協商不成或不愿協商的,可向當地人民法院起訴。

            2、本合同一式三份,甲乙雙方各執一份,人事代理機構存檔一份。

            甲方(蓋章):

            乙方(簽名):

            法人代表:

            合同簽訂日期: 年 月 日

          勞動合同變更協議書3

            甲方:

            身份證號:

            乙方:

            身份證號:

            甲乙雙方經過平等協商,根據《中華人民共和國勞動法》《中華人民共和國勞動合同法》等有關法律法規的規定,自愿簽訂本合同。

            1、工作崗位

            甲方聘用乙方在甲方 崗位擔任或從事 工作。在本合同履行期間,甲方可根據甲方工作需要、人事安排、人事調整或乙方工作能力或敬業情況等,調整乙方的工作崗位和工作地點。

            2、合同期限

            本合同實行固定期限,合同期自 年 月 日起至 年 月 日止,共計 個月。合同期滿后,根據乙方工作業績(考核考評結果)確定是否繼續聘用乙方,乙方根據本人意愿確定是否繼續接受聘用,如雙方有意延續勞動關系,再另行簽訂新的《勞動合同書》。

            3、工資待遇

            甲方需每月 到 日間向乙方足額發放上月工資,工資不得低于 元

            4、規章制度及甲乙方基本義務

            甲方依法、依規、依甲方發展及管理需要制定規章制度,并告知乙方。甲方須履行下列義務:

            (1)按時足額向乙方支付薪酬;甲方: 地址:

            (2)為乙方創造良好的教學條件;

            (3)協助乙方做好教學期間的教學秩序維護;

            乙方須履行下列義務:

            (1)自覺遵守國家和省、市有關法律法規以及甲方制定的各項規章制度,服從甲方管理。

            (2)盡職盡責,恪守職業道德,不斷提高職業技能,認真、有效地完成工作任務。

            (3)嚴格做好教學期間的各項安全工作,遵守相關部門制定的安全管理規定、規范。

            (4)在本合同期間及本合同任何原因終止后,嚴格保守甲方技術秘密和商業秘密,不以任何形式泄露甲方商業機密(包括但不限于甲方學員情況、教師情況、各種內部管理規章等)。

            (5)不得以任何形式損害甲方合法權益。

            5、合同的變更、解除、終止

            下列情形之一的,甲方有權解除勞動合同,但應提前 日以書面形式通知乙方本人。

            (1)乙方不能勝任工作的。

            (2)本合同訂立時所根據的客觀情況發生重大變化,致使原勞動合同無法履行,經甲乙雙方協商不能就變更勞動合同達成協議的。

            (3)在甲方的量化考核中處于落后者,且師德素質公認低下的。有下列情形之一的,乙方可以隨時通知甲方解除勞動合同的:

            (1)甲方未按照勞動合同規定支付勞動報酬或者提供勞動條件的;

            (2)甲方故意并嚴重損害或侵犯乙方合法權益的.。

            6、違約責任

            (1)甲方違反本合同規定的,凡屬法律規定應給予經濟補償的,甲方應按規定的標準和時間向乙方支付。

            (2)乙方違反本合同有關規定,給甲方造成損害的,須賠償甲方的經濟損失。

            (3)乙方違約解除勞動合同的,應賠償甲方為招用乙方而支出的招錄費、培訓費及其他相關費用。

            本合同一式二份,甲乙雙方各收執一份,自雙方簽字蓋章之日起生效。

            甲方:

            乙方:

            電話:

            電話:

            年 月 日

            年 月 日

          勞動合同變更協議書4

            甲方:

            乙方:

            根據《中華人民共和國勞動合同法》以及相關法律、法規的'規定,經甲、乙雙方平等自愿,協商一致,共同簽訂并履行本合同所列條款。

            一、勞動合同期限

            本合同期限為 年,自 年 月 日起至 年 月 日止。

            二、勞動報酬

            甲方每月支付乙方工資,月工資為 元,與次月 日前發放(預留第 月工資,在合同解除時結算)。

            三、管理制度

            1、自覺遵守店規店紀,要講文明、講禮貌,要積極進取,愛崗敬業,善于學習,掌握技能。

            2、要著店裝上崗,要儀表端莊,舉止大方,規范用語,文明服務,禮貌待客。

            3、工作時間不準離崗,有事必須請假。

            4、在工作之余發生意外傷害后果自負,夜不歸宿或發生違法行為本店概不負責。

            四、衛生制度

            1、公用餐具應每日清洗,餐具表面必須光潔、無油漬、無水漬、無異味。

            2、服務員每天要按程序、按規定和要求清理餐廳衛生,要認真細致,管理好餐廳的物品。

            五、考勤制度

            1、員工必須嚴格遵守上下班時間,不得遲到、早退。

            2、每月公休兩天,超過兩天請假1天扣除 元。

            3、周日請假每天扣 元,曠工1天扣除 日全額工資。

            六、獎罰條例

            1、上班遲到、早退(每次扣除10元)。

            2、對份內的'工作出現拖延、不予理采、粗心大意,造成損失者(每次扣除20元)。

            3、員工之間發生打架斗毆事件,每人扣除 元,后果自負。

            4、對于工作突出的員工,年底給予獎勵。

            5、上班時間不得玩手機,發現一次扣工資 元。

            6、簽約半年獎金 元;簽約 年獎金 元。

            七、勞動合同的變更、解除和終止。

            1、雙方若有一方要求解除勞動合同,應提前 日通知另一方。

            2、如合同期未滿,乙方自行解除合同,甲方將不予發放當月工資及預留的 月工資。

            八、其它事項

            本合同自甲乙雙方簽字之日起生效,本合同一式二份,甲乙雙方各執一份。

            甲方(蓋章):

            乙方:

            代表人(簽字):

            身份證號碼:

            年 月 日

            年 月 日

          勞動合同變更協議書5

            甲方(用人單位):

            地址:

            法定代表人:

            乙方(職工):

            身份證號碼::

            住址:

            聯系電話:

            根據《中華人民共和國勞動法》和國家有關勞動法規及甲方依法制定的規章制度,經甲、乙雙方平等協商,一致同意簽訂本勞動合同并達成協議條款如下:

            一、簽訂本合同之日起乙方為甲方職工。

            二、本合同為 期限合同,合同自 年 月 日起至 年 月 日止。其中試用期 月。

            三、乙方同意根據甲方生產(工作)需要,安排在本單位從事 工作,并按照甲方關于本崗位生產(工作)任務和責任制的要求,完成規定的數量、質量指標或工作任務。甲方應合理確定勞動定額。

            四、甲方為乙方提供符合國家標準和甲方集體合同條款規定的勞動安全衛生條件和必須的勞動保護用品,進行安全教育,保障乙方在勞動過程中的安全與健康。對從事職業危害作業的,甲方應定期為乙方進行健康檢查。乙方有義務遵守安全規章和安全操作規程。

            甲方執行國家法律法規規定的工時和休息休假制度,即 工作制。

            五、乙方在甲方工作期間,甲方按照國家規定,以法定貨幣(人民幣)按月支付乙方應得的工資報酬為 。實行計件工資時,甲方應根據國家或行業勞動定額標準合理確定勞動定額和計件工資標準。甲方支付給乙方的工資不得低于當地最低工資標準。

            六、甲乙雙方依法參加社會保險。甲方為乙方辦理退休養老保險;失業保險; 保險; 保險; 保險等社會保險手續。

            七、乙方必須遵守國家法律法規,自覺執行甲方依法建立的規章制度和各種經營規范,服從組織安排,搞好本職工作,保證完成任務。

            八、乙方履行合同期間發生的'患病、負傷、因工傷殘、死亡、患職業病等,按國家現行法律、法規、規章和甲方依法制定的規章制度享受有關待遇。

            九、乙方在合同期內和在終止、解除合同后 個月內必須為甲方保守商業秘密,不得從事損害甲方利益,為甲方競爭對手效力的工作。乙方公開涉及甲方利益的商業秘密之前均須征得甲方同意。

            十、乙方由甲方出資招用、培訓、深造的,應按甲方規定簽訂《培訓協議》,并遵守《培訓協議》中約定的服務年限及有關約定賠償。

            十一、本合同終止、解除后,所有屬于甲方但由乙方保管、使用的物品和文件資料均應交還甲方,如有物品遺失、損壞應當賠償。

            十二、在履行合同期間,乙方因家庭住址更改,應主動通知甲方。若乙方未通知,甲方按乙方以前說明的住址發送有關文件應視為送達。

            十三、履行合同期間,甲乙雙方若需要解除勞動合同,必須按《中華人民共和國勞動法》的有關條款執行。

            十四、履行合同期間,若需變更勞動合同,必須符合國家法律、法規規定,必須經雙方當事人充分協商,對所需修改的內容達成一致意見,任何一方不得單方面變更合同的內容。

            十五、甲乙雙方還約定共同遵守本合同約定事項為本合同變更、終止、解除、賠償等方面的規定。

            十六、有固定期限的勞動合同期滿后,即行終止。經雙方協商一致同意續訂勞動合同的,應即辦理續訂手續。如甲方不出具終止勞動合同證明書,又不履行續訂手續,則視為續訂同一期限的勞動合同。

            十七、甲乙雙方的任何一方不履行本合同條款,須承擔違約責任,并按照國家法律、法規及雙方約定賠償。

            十八、需要約定的其它事項:

            十九、甲、乙雙方履行本合同期間如發生勞動爭議,應當平等協商解決,也可自勞動爭議發生之日 天內向有管轄權的勞動爭議仲裁委員申請調解仲裁。對仲裁裁決不服的,可自收到仲裁裁決書之日起 日內向人民法院提起訴訟。

            二十、本合同未盡事宜,按國家法律法規和有關政策執行。

            二十一、本合同一式 份,具有同等效力。

            甲方:(簽字)

            乙方:(簽字)

            聯系電話:

            聯系電話:

            年 月 日

            年 月 日

          勞動合同變更協議書6

            甲方:

            法定代表人:

            乙方:

            性別:

            現住地址:

            文化程度:

            身份證號碼:

            甲乙雙方在平等自愿,協商一致的基礎上,根據《中華人民共和國勞動法》的相關規定,鑒定本合同,共同遵守執行。

            一、合同期限

            合同期從 年 月 日起至 年 月 日止,共 年。

            二、工作內容

            甲方根據本公司工作需要,安排乙方從事庫管工作。乙方同意按甲方工作需要,在庫管崗位,承擔工作任務,從事銷售及銷售管理工作。

            1、負責審核制定公司銷售策略、管理公司業務操作流程。

            2、負責對公司市場部成員進行績效考評、跟蹤及管理。

            3、負責公司整體業務的拓展,制訂公司年度工作計劃和整體營銷管理工作。

            4、推動各項管理規章制度的建設和完善。

            5、組織完成公司整體業務計劃。

            6、協調各個部門工作。

            7、乙方有招聘下屬員工的權利,但必須經公司審核后存檔。

            三、勞動保護和勞動條件

            甲方應按照國家有關安全生產、勞動保護、衛生健康等規定為乙方提供必要的生產條件和勞動保護設施,以及不低于國家規定應配給的勞動防護用品。

            四、工作時間和勞動報酬

            乙方的薪資結構:年薪+提成。

            1、乙方年薪為人民幣 元,每月發放 元,其余部分按季度業績考核發放。

            2、乙方銷售任務為:從 年 月 日至 年 月 日本年度銷售任務為流水最低500萬元人民幣,或者毛利潤100萬元人民幣,完成上述任務除年薪以外年底公司獎勵乙方毛利潤的1%。超出上述任務部分的,年底公司獎勵乙方毛利潤的5%。毛利潤計算方式參照公司速達3000財務軟件系統毛利潤總和。

            3、乙方承攬的`工程項目,按照利潤單獨核算的辦法計算乙方的提成,如毛利潤不低于30%則乙方提取利潤的10%。毛利潤低于30%的乙方提取利潤的8%。項目利潤的發放按照實際回款額度進行。

            4、如乙方本年度銷售任務流水低于500萬元人民幣,或者毛利潤低于100萬元人民幣。乙方年薪按照不高于50000元發放。

            5、乙方每周一上午9:30將前一周公司銷售總額,應收款項及所發生相關費用以電子文檔方式發送到甲方指定郵箱:SXSRKJx。

            五、勞動紀律

            1、甲方應根據國家有關規定制定各項規章制度。

            2、乙方應增強主人翁意識,服從甲方領導管理和指揮,嚴格遵守甲方的各項規章制度,積極作好本職工作,完成勞動任務。

            3、乙方違反勞動紀律,甲方應根據情節輕重,對乙方進行行政、經濟處分。

            六、社會保險和福利待遇

            甲方按國家和省規定為乙方辦理職工意外事故保險,保險費由甲方承擔50%,乙方承擔50%。

            七、教育和培訓

            1、甲方應對乙方進行各種必要的職業技術教育及上崗前的培訓。

            2、甲方對乙方進行培訓后,乙方必須為甲方服務 年,否則乙方應支付甲方培訓費 元。

            八、合同終止,變更、解除和續訂

            1、本合同期滿或甲乙雙方約定的勞動合同終止條件出現,勞動合同都終止執行,如雙方同意續訂,應提前一個月辦理續訂手續。

            2、有下列情形之一的,甲方可以解除勞動合同。

            (1)乙方在錄用期內被證明不符合錄用條件的。

            (2)乙方嚴重違反勞動紀律和甲方規章制度的。

            (3)乙方嚴重失眠,營私舞弊,對甲方利益造成重大損害的。

            (4)乙方被迫追究刑事責任。

            (5)甲方認為應當解除合同的其它正當情行。

            3、有下列情形之一的,乙方可以解除勞動合同

            (1)在試用期內的。

            (2)甲方以暴力威脅或非法限制人身自由的手段強迫勞動的。

            (3)依法服兵役或考入中等以上的學校。乙方解除合同應提前30日出面報告甲方

            九、甲乙雙方協商同意約定的其它事項

            1、乙方因工負傷,保險賠償后的不足部分(含工資及醫療費等法律規定的所有項目)屬甲方責任的甲方承擔80%,乙方承擔20%。屬于乙方責任的,甲方承擔20%,乙方承擔80%,雙方均負有責任,各自承擔50%,經濟補償計算其不超過一年。本條規定如與本合同其它條款不一致以本約定為準。乙方對甲方的生產經營狀況,技術及資料,營銷方式及客戶信息負有保密義務,并在雙方合同終止后三年內不得從事與在甲方工作期間相同的工作,如果違反本約定,乙方賠償甲方1 5萬元。若乙方勞動合同期滿后,從事其他工作的,有義務和責任向甲方移交所有銷售業務的相關資料,不得扣留,并協助甲方處理遺留問題。

            十、違約責任

            1、由于甲乙雙方任何一方的過錯造成合同不能履行,由有過錯一方承擔違約責任,如屬雙方過錯,根據實際情況,由雙方分別承擔法律責任。

            2、因不可抗力造成不能履行合同或一方受損害,可不承擔法律責任。

            十一、特別約定

            1、乙方應及時回收貨款并及時(3日內)上繳公司財務,如乙方滯留、挪用貨款,應賠償甲方損失費,賠償額為滯留、挪用貨款的5 10倍,最低不少于2萬元并追繳所挪用的貨款,構成犯罪的應移交司法機關處理。

            2、乙方未能收回貨款,需運用法律手段追索時,乙方不得提取現金,如已領取則如數退還甲方。

            3、未經甲方同意,乙方不得對銷售產品隨意降價,否則乙方自行不足差價。乙方不得利用工作之便代理經銷其他廠家的產品,如違反此約定,差旅費自行承擔,并賠償甲方1 5萬。

            4、乙方不得將持有或經管的合同書轉讓他人,否則乙方應按該合同總金額的百分之五十賠償甲方,但最低不低于1萬元。

            5、交通工具的使用約定:

            甲方為了提高工作效率為乙方提供一臺車輛作為工作車輛使用,該車輛所有權為甲方,乙方在駕駛該車輛期間應遵守國家相關法律法規。有違章的一律由乙方自行承擔。發生交通事故的由乙方自己承擔所有后果。車輛的日常保養及保險等費用由甲方承擔。燃料費用按照適當比例分擔。甲方可以根據工作需要隨時調配該車輛的使用

            十二、勞動爭議處理

            甲乙雙方執行合同發生爭議應當協商解決,不愿協商或協商不成的,可以向市勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。

            十三、本勞動合同未盡事宜或系數與法律、法規、法章、政事有抵觸的,按國家現行有關規定執行。

            十四、本合同自 年 月未經合法授權代簽無效。

            甲方(公章):

            乙方(公章):

            法定代表人(簽字):

            法定代表人(簽字):

            年 月 日

            年 月 日

          勞動合同變更協議書7

            甲方:

            乙方:

            根據國家有關法律法規,本著平等、自愿、公平、誠信的精神,甲、乙雙方就保守商業秘密及競業限制事項,經充分協商一致后,共同訂立本協議,以資信守:

            一、乙方任職期間對知悉的甲方商業秘密負有保密義務。

            二、根據甲方的經營情況,確定以下(包括但不限于)信息屬甲方的商業秘密: (如:經營戰略、管理訣竅、進貨渠道、客戶資料、產品定價及報價資料、招投標中的標底及標書內容、產品生產技術和工藝規范等)、甲方確定的其它保密信息。

            三、乙方無論因何種原因接觸了與甲方的勞動關系,對知悉的商業秘密仍負有保密和不為自己或他人的經營活動使用之義務,直至該秘密被甲方認為不再是商業秘密。該協議的效力不因勞動合同的解除而終止。

            四、乙方如違約使用甲方商業秘密或導致秘密泄露的,應承擔違約責任,須支付甲方違約金伍萬元人民幣;如造成甲方經濟損失超過違約金的,應賠償甲方的全部經濟損失(包括直接經濟損失和間接的利益損失);觸犯刑法的,交由司法機關依法處理。

            五、乙方在甲方任職期間及離職之后的兩年以內,非經甲方事先書面同意,不得在原門診(包括所有分店)五公里范圍內與甲方經營同類產品或提供同類服務的`其他企業、事業單位、社會團體內擔任任

            何職務,包括但不限于股東、合伙人、董事、監事、經理、員工、代理人、顧問等;乙方在離職之前或離職之后兩年以內,不得搶奪甲方客戶,或引誘甲方其他員工離職,損害甲方的合法權益;也不得自營與甲方相同或具有競爭性關系的產品或服務。

            六、甲方為培訓乙方所花費的培訓費用,若乙方在合同未到期的情況下解除合同,應向甲方賠償上述培訓費用(按照實際費用評算)。

            七、乙方違反本協議第五條的約定,應向甲方支付違約金為合同期工資總額的30%。

            八、本協議經甲方蓋章、乙方簽字生效。

            甲方:

            乙方:

            年 月 日

            年 月 日

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