內科學考試消化系統總結
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肝硬化腹水的形成機制：
是門靜脈高壓和肝功能減退共同作用的結果，為肝硬化肝功能失代償時最突出的臨床表現，涉及：
1、門靜脈壓力升高
2、血漿膠體滲透壓下降
3、有效血容量不足
4、其他因素
【治療】：
1、控制鈉鹽和水的攝入；
2、應用利尿劑（螺內酯、呋塞米）注意：聯合用藥、交替使用、間歇使用、循序漸進
3.補充白蛋白
4.放腹水+補充白蛋白
5.腹水直接回輸或濃縮回輸
6.腹水經頸靜脈回輸
7.經頸靜脈肝內門腔分流（TIPS）消化性潰瘍
【概念】：
發生在胃和十二指腸的慢性潰瘍。
【病因及發病機制】:
一、損害因素:
1、幽門螺旋桿菌感染
2、非甾體類抗炎藥
3、胃酸和胃蛋白酶：最終由于胃酸/胃蛋白酶對粘膜自身消化，胃蛋白酶是pH依賴的，pH>4失去活性
4、其他因素：（1）吸煙：增加酸、影響協調運動、粘膜損害（2）遺傳：Hp“家庭聚集”；O型血利于Hp定植（3）急性應激：神經內分泌途徑（4）胃十二指腸運動異常：DU排空增快；GU排空延遲。
二、保護因素：
1、上皮前的粘液及碳酸氫鹽(HCO3-)
2、上皮細胞
3、上皮后
4、其他:內生PGE,EGF。
【病理】：
1、好發部位：胃：胃角、胃竇小彎幽門腺區（胃竇）與泌酸腺區（胃體）交界處幽門腺；十二指腸：球部，前壁多于后壁。
2、形態橢圓型；線形、邊緣整齊、充血水腫；凈黃、白苔（1、單個多發，大小不等，深淺不一；2單一部位或多部位；3、形態變化與分期有關；4、鏡下典型表現為四層改變）
【臨床表現】：
典型癥狀：上腹痛：1、慢性：幾年、十幾年。2、周期性：發作、緩解交替。3、節律性：胃：餐后半小時腸：餐前、夜間。部位：劍下偏左、右。性質：隱痛、燒灼、饑餓感。
其他癥狀：1、反酸、噯氣、胸骨后燒灼感。2、腹脹、惡心嘔吐、黑便。3、失眠、多汗、便秘。
特殊類型：1、復合潰瘍。2、幽門管潰瘍。3、球后潰瘍。4、巨大潰瘍。5、老年人消化性潰瘍。6、無癥狀性潰瘍。
【診斷】：
胃鏡檢查為首選確診方法，鋇餐（龕影、十二指腸球部激惹和畸形、胃大彎痙攣性切跡）HP檢測，胃液分析和血清胃泌素測定
【治療原則】：（重點）
目的：消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復發、防治并發癥。
A、藥物治療：
1、中和胃酸治療。
2、抑制胃酸分泌：抗膽堿能藥物：抗組胺H2受體：質子泵抑制劑；胃泌素受體拮抗劑；生長抑素；前列腺素；合劑。
3、胃粘膜保護劑；硫糖鋁；鉍劑；生胃酮；新的粘膜保護劑（思密達）
B、一般治療：調節飲食及精神狀態。
C、抗幽門螺桿菌治療;抗生素聯合用藥。HP根治術：PPI或膠體鉍聯合抗生素（PPI+克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑）
D、外科手術
【并發癥及治療】：
1、上消化道大出血常為首發癥狀。表現：嘔血、黑便；休克；氮質血癥治療：止血、補液、輸血：抑酸抗休克
2、穿孔；
急性穿孔：手術治療、亞急性穿孔：必要時手術慢性穿孔：內科保守治療
3、幽門梗阻：表現：腹脹、嘔吐。治療：胃腸減壓、補液；糾正水電、酸鹼平衡失調、強度抑酸。上消化道出血
【病因】：1、消化性潰瘍
2、食道胃底曲張靜脈破裂出血
3、急性胃黏膜病變（一）、消化系統疾病：
1、食管疾病：靜脈曲張、腫瘤，食管炎、黏膜撕裂，食管異物、損傷
2、胃、十二指腸疾病：⑴、消化性潰瘍：胃、十二指腸⑵、胃底靜脈曲張破裂出血⑶、腫瘤：胃癌、平滑肌瘤⑷、炎癥：飲酒，刺激性食物，損傷，十二指腸憩室炎⑸、血管畸形：橫徑動脈綜合癥
3、膽胰疾病：⑴、膽道疾病：膽囊炎，膽囊癌，膽道蛔蟲、結石、膽管癌⑵、胰腺疾病：胰腺腫瘤、胰腺癌、胰管結石
（二）、全身性疾病：
1、血液病：白血病、再障、血友病、血小板減少性紫癜
2、尿毒癥：
3、應激性潰瘍：腦外傷、手術燒傷等
4、感染性疾病：出血熱、敗血癥等
5、結締組織病：系統性紅斑狼瘡等
【臨表】：嘔血；黑便；
伴隨癥狀：1、神經系統：頭暈、目眩、一過性意識障礙、嗜睡2、循環系統：心慌、心悸、心率加快、血壓下降3、皮膚黏膜：面色蒼白、大汗
【鑒別診斷】：
一、咯血：支擴，結核，腫瘤等二、口鼻出血
三、進食：豬、羊血，含鐵食物等四、藥物：鉍制劑，鐵制劑等消化道出血的治療（重要）
上【治療】：
1、一般急救措施，臥位休息，保持呼吸道通暢，必要時吸氧，活動性出血禁食，嚴密監控生命體征。2、積極補充血容量：嚴重大出血及時輸血。3、止血措施：
靜脈曲張破裂1藥物止血：血管加壓素2三甘氨酰賴氨酸加壓素3生長抑素及其擬似物。氣囊壓迫止血，外科手術，頸靜脈內門體
靜脈分流術。
非曲張靜脈破裂：抑制胃酸分泌藥物，內鏡治療，手術，介入。
下【治療】：
一般急救措施；止血治療：凝血酶保留灌腸，血管活性藥物，動脈栓塞治療，緊急手術；病因治療
【治療原則】：
1、盡快建立有效的靜脈通道：多路靜脈輸注；靜脈切開；深靜脈置管
2、快速補液：平衡鹽，葡萄糖（注意糖尿病）
3、必要時輸血：根據出血量及血色素
4、有效的止血藥物【上下鑒別】：
上消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、急性糜爛出血性胃炎、胃癌，嘔血，黑便，氮質血癥，胃鏡見上消化道病變，出血前有上腹痛惡心；
下腸道腫瘤、息肉、腸道感染性疾病、血管瘤、憩室、痔、肛裂，血便或暗紅色便，出血前中下腹痛胰腺炎
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