醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托申請(qǐng)書范本
編號(hào)：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 法定代表人
醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 郵政編碼
機(jī)構(gòu)代碼
鑒定
申請(qǐng)
代理人姓名 與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系 職業(yè)
職務(wù)
性別 身份證號(hào) 聯(lián)系電話
年齡 通訊地址
患者姓名 病案號(hào) 就診科室
委托鑒定事由(簡(jiǎn)要診治經(jīng)過，請(qǐng)求鑒定理由)：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)：(公章)
代理人簽名：
日期： 年 月 日
注明：此表由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫
【醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托申請(qǐng)書】相關(guān)文章：
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書07-28
醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書07-15
醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理申請(qǐng)書08-26
【精選】醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書4篇03-21